Esta sección constituye el detalle de los bienes y/o servicios con sus respectivas especificaciones técnicas - EETT, de manera clara y precisa para que el oferente elabore su oferta. Salvo aquellas EETT de productos ya determinados por plantillas aprobadas por la DNCP.
El Suministro deberá incluir todos aquellos ítems que no hubiesen sido expresamente indicados en la presente sección, pero que pueda inferirse razonablemente que son necesarios para satisfacer el requisito de suministro indicado, por lo tanto, dichos bienes y servicios serán suministrados por el Proveedor como si hubiesen sido expresamente mencionados, salvo disposición contraria en el Contrato.
Los bienes y servicios suministrados deberán ajustarse a las especificaciones técnicas y las normas estipuladas en este apartado. En caso de que no se haga referencia a una norma aplicable, la norma será aquella que resulte equivalente o superior a las normas oficiales de la República del Paraguay. Cualquier cambio de dichos códigos o normas durante la ejecución del contrato se aplicará solamente con la aprobación de la contratante y dicho cambio se regirá de conformidad a la cláusula de adendas y cambios.
El Proveedor tendrá derecho a rehusar responsabilidad por cualquier diseño, dato, plano, especificación u otro documento, o por cualquier modificación proporcionada o diseñada por o en nombre de la Contratante, mediante notificación a la misma de dicho rechazo.
En este apartado la convocante deberá indicar los siguientes datos:
Los productos y/o servicios a ser requeridos cuentan con las siguientes especificaciones técnicas:
Especificaciones Técnicas
1.- Beneficiarios: Servicios médicos para funcionarios del Servicio Exterior Paraguayo adscrito en el exterior.
Titular: Funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores residentes en el exterior.
Los funcionarios que por razones especiales prestan servicio en el exterior pueden acceder a la cobertura médica internacional previa autorización de la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Las personas designadas por el Estado Paraguayo para prestar servicios en el exterior en algún Organismo Internacional, pueden acceder a la cobertura médica internacional previo pedido de autorización por Nota a la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% en forma directa a la Empresa aseguradora.
Titulares Adherentes: los funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores que no se encuentren dentro del grupo beneficiado por la Ley y que deseen adherirse al mismo, previa autorización de la máxima autoridad Institucional, de conformidad a las prescripciones del Pliego de Bases y Condiciones, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Además, los titulares deben, con carácter de declaración jurada, presentar el detalle de su grupo familiar conformado con los alcances de los establecido en el Art. 54 y 55 de la Ley 6935/2022, al Ministerio de Relaciones Exteriores, quien luego comunicara a la contratista, en dicha declaración jurada indicara a que ítem corresponde a su grupo familiar 1, 2, 3 y 4, conforme a la discriminación realizada en el Formulario de Precios para que sean beneficiados con la cobertura médica internacional
Para poder optar por los ítems 5, el funcionario deberá, además de cumplir con los requisitos establecidos que permitan comprobar el grado de parentesco y de dependencia legal de los familiares suplementarios a asegurar, contar con la aprobación del M.R.E., quien otorgara dicha aprobación de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria.
Item 1
Cobertura médica Internacional netamente para el Titular.
Item 2
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado).
Item 3
Cobertura médica Internacional para:
Titular
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 4
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado)
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 5
Padre o madre del titular y/o conyuge, cuyo costo se sumará a lo estipulado en el ítem 1.
La cotización por parte del oferente deberá abarcar el costo unitario correspondiente a una persona mayor.
Las Empresas interesadas están obligadas, en caso de ser adjudicadas, a dar continuidad de cobertura para el grupo ya existente y cubierto previamente.
Bajo ninguna circunstancia la empresa prestadora de servicios solicitara una evaluación médica previa para otorgar la cobertura médica internacional.
La incorporación de nuevos asegurados, tanto del titular como los adherentes, será comunicada por el MRE a la prestadora, y la fecha efectiva de cobertura será al dia 1 del mes siguiente desde dicha comunicación, la contratista deberá agotar instancias de manera a cumplir con este requisito.
La exclusión de los asegurados, tanto del titular como de los adherentes será comunicada por el MRE a la prestadora, y la cobertura del seguro se extenderá hasta el último día del mes de la comunicación.
El titular podrá modificar su cobertura médica internacional (ejemplo; pasar del ítem 2- pareja-al ítem 3 -4 con hijos) conforme a los detalles especificados precedentemente, conforme al listado de precios y previa justificación realizada ante el MRE, dicha justificación deberá ser aprobada por el MRE, a fin de que esta pueda comunicar a la contratista, quien al instante y sin poner objeción alguna deberá otorgar la cobertura correspondiente, conforme a la aprobación y comunicación de esta Cartera de Estado, a excepción de los casos de maternidad donde la modificación y cobertura del recién nacido se realizará de manera automática sin previa autorización, no obstante el titular deberá informar a MRE, esta situación de manera a regularizar el pago dentro de los 15 días, contados desde el nacimiento.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto de incorporación del funcionario a la cartera a los adherentes adicionales del titular y su cónyuge.
ADHERENTES OPCIONALES
Los titulares podrán adherir al seguro médico internacional, abonando directamente a la aseguradora contratada y en la forma que ella indique el 100 % del costo de un asegurado individual (ítem 1 de la planilla de precios) a los hijos del titular, mayores de 25 años, quienes gozarán de los mismos beneficios de la cobertura médica contratada para los funcionarios.
Todo funcionario del Ministerio de Relaciones Exteriores, que no se encuentre dentro del grupo beneficiado por ley con la cobertura Médica Internacional podrá adherirse al seguro médico corporativo contratado, abonando el 100 % del costo estipulado en la Planilla de Precios, conforme su conformación familiar y a la planilla de precios presentada por el oferente (Item 1;2;3;4;5;). Los así asegurados gozaran de la misma cobertura médica establecida corporativamente, sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
Los adherentes gozaran de cobertura sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación de funcionarios, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto, resolución o documento análogo de incorporación del mismo.
Baja ninguna circunstancia la prestadora se negará a otorgar la cobertura médica internacional a los posibles adherentes.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Ministerio de Relaciones Exteriores comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
El pago de los adherentes será exclusiva responsabilidad del titular o solicitante, quien autorizará al Ministerio de Relaciones Exteriores el descuento de la prima mensual de su salario, para el posterior pago a la prestadora. Bajo ninguna circunstancia se podrá accionar o requerir al MRE el pago por los adherentes. En caso de incumplimiento de pago de los así adheridos, los mismos perderán automáticamente la condición de asegurado corporativo.
COBERTURA MÉDICA
El oferente deberá presentar bajo declaración jurada, el compromiso de que su oferta y precio se encuentran incluidos los servicios en adelante especificados, a más de lo que el oferente pueda presentar con su oferta:
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Nro. |
Servicio |
Observaciones |
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1 |
Admisión y cobertura |
Inmediata sin evaluación previa, incluyendo todas las enfermedades preexistentes crónicas agudas congénitas y otros |
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2 |
Cobertura de todos los servicios |
Inmediata |
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3 |
Cobertura máxima por año por asegurado |
U$ 1.000.000 |
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4 |
Deducible máximo |
U$ 0. Se aplica un deducible máximo de U$ 1.000 para el asegurado que reciba atención médica en el territorio de EEUU, siempre que no esté acreditado oficialmente ante dicho gobierno. |
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5 |
Pago |
Directo / Reembolso |
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6 |
Servicio |
Prestacional |
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7
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Área de Cobertura |
Todos los países del mundo con excepción de aquellos países que tienen restricción de transacciones comerciales internacionales. |
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8 |
Garantía de Pago |
Al Hospital según uso y servicio |
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9 |
Atención al Cliente |
24 horas |
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10 |
Habitación en caso de internación (hasta 240 días) por año en U.T.I. e intermedia por cada asegurado, en habitaciones Privadas o semi privadas, siempre que no se encuentren disponibles la citada primeramente.
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100% |
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11 |
Cobertura de Habitación en caso de internación |
100% |
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12 |
Unidad de Terapia Intensiva e intermedio hasta 240 días corridos por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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13 |
Honorarios Médicos |
100% |
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14 |
Implantes quirúrgicos |
100% Son los que se necesitan para cirugías. Incluyen partes del cuerpo artificiales o dispositivos como materiales para articulaciones de reemplazo, tornillos óseos y placas, válvulas de reemplazo, stents cardiovasculares, desfibriladores implantables y marcapasos. Requerimientos para su cobertura: corresponde a que sean médicamente necesarios, que no se refieran a cuidados personales y no se encuentren dentro de las exclusiones establecidas en el PBC.
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15 |
Prótesis, lentes intraoculares (LIO), aparatos ortopédicos, válvulas en general, osteosíntesis y otros mecanismos correctivos y aparatos médicos, en general (por requerimiento médico o quirúrgico) |
100% |
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16 |
Medicamentos en Hospital durante hospitalización - urgencias |
100% |
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17 |
Diagnostico |
100% |
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18 |
Cirugía y Anestesia |
100% |
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19 |
Trasplantes de órganos |
Hasta U$ 500.000, o su equivalente en otras monedas, por órgano y/o tejidos por contrato. |
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20 |
Cirugía ambulatoria (incluyendo endoscopía) |
100% |
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21 |
Tratamiento de un accidente o enfermedad severa en la sala de emergencia |
100% |
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22 |
Fisioterapia y rehabilitación (Conforme prescripción médica) |
100% |
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23 |
Atención médica en el hogar (Máximo 30 días) por contrato |
100% |
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24 |
Visitas a médicos y especialistas (Máximo 30 visitas) por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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25 |
Ecocardiograma, ultrasonido |
100% |
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26 |
Quimioterapia |
100% |
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27 |
Radioterapia, cobaltoterapia |
100% |
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28 |
Embarazo Parto normal |
U$ 15.000, o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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29 |
Parto por cesárea |
U$ 25.000 o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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30 |
Complicación en el Parto |
U$ 100.000 , o su equivalente en otras monedas |
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31 |
Cobertura Recién Nacido |
Desde el Nacimiento 100% |
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32 |
Ambulatorio Urgencia |
100% |
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33 |
Dental urgencia |
100% |
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34 |
Cirugía ambulatoria |
100% |
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35.1 |
Medicamentos prescriptos (Con Receta Médica) |
Hasta U$ 100.000 por año o su equivalente en otras monedas. |
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35.2 |
Descartables |
Cobertura del 100% por año. |
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36 |
Visitas y/o consultas a médicos en general y especialistas |
100% |
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37 |
Cualquier método auxiliar de diagnóstico tales como: Electrocardiograma, Ultrasonido, Electroencefalograma y otros. |
100% |
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38 |
Ultrasonido |
100% |
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39 |
Métodos Auxiliares de Diagnóstico por imágenes tales como Resonancia magnética, Tomografía, y otros con o sin contraste |
100% |
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40 |
Tratamiento médico |
100% |
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41 |
Pruebas de Laboratorio |
100% |
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42 |
VIH Sida |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, por contrato. |
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43 |
Ambulancia Aérea |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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44 |
Ambulancia Terrestre |
Hasta U$ 5.000 o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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47 |
Cuidados en el Hogar |
100% |
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48 |
Repatriación |
100% |
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49 |
Procedimientos diagnósticos endoscópicos (incluye biopsia, gastroscopia, colonoscopía, cistoscopia, videolaparoscopía y otros) |
100% |
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50 |
Chequeos médicos preventivos |
Hasta U$ 500, o su equivalente en otras monedas. |
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51 |
Prevención médica para niños saludables. Doce visitas a partir de la fecha de nacimiento y hasta los dos años 11 meses, posteriormente una visita anual a partir del tercer año de nacido y hasta los 6 años. (incluye exámenes físicos, vacunas y pruebas que le indique el médico) |
100% |
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52 |
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100% |
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53 |
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100% |
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54 |
FLEBOLOGÍA: consultas y tratamientos necesarios según prescripción médica, incluye provisión y aplicación de inyecciones, cirugías.
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Hasta US$ 10.000 por persona por contrato |
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55 |
Cirugía Bariátrica: |
Hasta US$ 10.000 por persona por contrato
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56 |
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO: Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 20 consultas por año por grupo familiar. |
Hasta 20 consultas por año por grupo familiar |
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57 |
Lentes de Receta con prescripción oftalmológica |
Hasta 200 Dólares por año y por asegurado. |
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Servicios adicionales mínimos (sin costo).
El oferente deberá comprometer bajo declaración jurada que cumplirá con los siguientes servicios adicionales (sin costo):
El oferente adjudicado y que no resida dentro del territorio nacional, deber constituir domicilio en nuestro país, o en su defecto nombrar un representante legal, cuyo poder debe estar inscripto en los Registros Públicos a la firma del Contrato, en caso de incumplimiento con el presente párrafo, la Convocante podrá, rescindir el contrato o rechazar la adjudicación según corresponda.-
En caso de ser adjudicado el oferente se compromete a responsabilizarse de la entrega, trámites y diligencias respectivas a la acreditación de los asegurados.-
Así también deberá comprometerse (El oferente o su Apoderado) a instalar una oficina, en la Sede del MRE por el periodo de dos meses (60 días) posteriores a la firma del Contrato, a fin de centralizar los reclamos, consultas y toda cuestión relacionada con el servicio contratado, debiendo la misma atender en un horario de 08:00 a 17:00 hs. de lunes a viernes.-
Deberá además establecer un Centro de atención al cliente, con atención las 24 hs. del día los 365 días de cada año de duración del contrato.-
La compañía deberá contar con un servicio de asesoría médica telefónica con lo cual los asegurados puedan recibir consejos ante cualquier situación médica en casos que no son de gravedad o emergencia con respuesta en inglés y español.
El servicio de respuesta de garantía de pago en casos de URGENCIAS, será como máximo de 2 horas de recibido el reclamo en el Centro de Atención al Cliente.-
-La Compañía debe contar con su propio TPA ( Third Party Administrator) , servicio de administración con alcance mundial.
-El oferente debe contar con convenio de red médica aplicada en USA : UHC United Health Care, Olympus u otros.
- El oferente debe contar con servicios On Line y aplicaciones para (Mobil App) para solicitud de Reclamos y de Reembolsos y guía médica.
El oferente adjuntado debe estar inscripto o inscribirse en el SIPE, para la obtención de los códigos y el correspondiente pago de los servicios.-
Los servicios deben incluir como mínimo:
Una vez notificada la aseguradora por medio notificación de adjudicación, la misma deberá asegurar la cobertura de los funcionarios y sus familiares, declarados por el M.R.E, especialmente de aquellos que se encuentren bajo tratamiento o internados o que tengan cualquier otra necesidad de cobertura, indefectiblemente desde la firma del contrato, para lo cual la Empresa adjudicada deberá agotar instancias para otorgar la cobertura y reconocer cualquier costo en que incurra el titular y su grupo familiar desde la fecha indicada precedentemente. La presentación de la oferta implica la aceptación de esta cláusula condicionante. El proveedor, una vez suscrito el contrato y en un plazo máximo de 15 días corridos, deberá entregar a la contratante las instrumentales que orienten al asegurado para su atención e interacción y en un máximo de 30 días los carnets identificatorios correspondientes sin restricción alguna. El incumplimiento en la entrega de los carnets será considerado con la siguiente penalidad: se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura a ser procesada.
El proveedor, suscripto el contrato, y por el término máximo de 60 días, deberá designar un representante, quien hará oficina en las instalaciones de la convocante al efecto de evaluar todas las dudas y consultas que pudieran presentar.-
El proveedor deberá prever una central telefónica, compuesto por ejecutivos profesionales, que hablan varios idiomas y estén capacitados para ayudar a los beneficiarios con:
Preguntas relacionadas con su membresía,
El estado de sus reclamos,
Dudas sobre su cobertura,
Actualización de su información personal.-
La Central telefónica con los datos precisos, deberán ser comunicados por correo electrónico a los beneficiarios en el plazo máximo de treinta días posteriores a la firma del contrato.-
El proveedor deberá de igual modo prever un servicio personalizado a los beneficiarios a fin de coordinar una admisión en el hospital, o para solicitar el servicio de una ambulancia aérea.- Tal servicio deberá estar disponible con sólo una llamada, las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
El Ejecutivo de Cuenta y los Técnicos deberán estar localizables las 24 hs. del día durante todos los días de la vigencia del contrato; la Aseguradora proporcionará a la Contratante los datos de contacto de dichas personas a la fecha de entrega de la carta cobertura.
Para conocer el grado de satisfacción de los asegurados en el servicio prestado, la Aseguradora pondrá a disposición de cada asegurado a través de internet el cuestionario del servicio de calidad que previamente acordará con la Contratante, de manera a corregir en forma inmediata la atención de la Aseguradora.
La Aseguradora debe presentar una Declaración Jurada donde indica que posee un sistema de telecomunicación (call center), las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
La Aseguradora deberá presentar en forma semestral el Índice de Siniestralidad a la Convocante, contra presentación de la factura correspondiente, caso contrario dicha factura no será procesada.
El proveedor en caso de emergencia deberá movilizar su sistema global de transporte por aire y por tierra si fuese necesario.-
Cualquier cambio en el domicilio de las partes deberá ser notificada en forma material fehaciente a la otra. Mientras no se produzca tal comunicación, el domicilio indicado en las Condiciones Especiales del Contrato (CEC) será válida, así como toda notificación allí realizada.-
Las notificaciones pueden ser realizadas por correo electrónico, de modo a agilizar la comunicación entre las partes, sin embargo tales notificaciones quedarán firmes, con la notificación material efectuada entre las partes, con el acuse de recibo pertinente.-
En caso de existir reclamos a la Contratante se deberán de utilizar los siguientes mecanismos:
1.- Ponerse en contacto telefónico y/o escrito.-
2,- Completar todos los datos que identifiquen a la situación generadora del reclamo.-
3.- El plazo para obtener la solución al reclamo será de treinta días como máximo.-
PRE-AUTORIZACIONES.
1-EL OFERENTE con su oferta deberá acompañar un listado claro y taxativo de los tratamientos o prestaciones que requieren pre-autorización y en los cuales la Empresa Aseguradora deba emitir una garantía de pago.-
2.- En los tratamientos o prestaciones que requieran pre-autorización la correspondiente garantía de pago será remitida al solicitante en un plazo no mayor de 48 horas.-
3- En caso de Urgencia o emergencia demostrada fehacientemente, la necesidad de Pre-Autorización no será considerada.
Para los reembolsos se seguirá el mismo procedimiento.
Los reembolsos cubrirán el 100% de lo abonado por el asegurado, y deberán realizarse dentro del plazo de 30 días corridos desde la solicitud por parte del mismo; los reembolsos hasta 1.000 Dólares dentro de las 72 hs. Dichos reembolsos menores de U$ 1.000 deben ser pagados (procesamiento y emisión de pagos) en un plazo de 72 horas. El interesado/a deberá remitir la documentación completa a la Compañía de Seguros , la cual tendrá un plazo de 72 hs. para realizar el pago.
Los Reembolsos deben realizarse en un plazo de 48 horas a 72 horas (Clear).
En caso de que exista demora en el reintegro del reembolso de manera injustificada, el MRE solicitara a la contratista una debida justificación, en caso que dichas justificaciones sean insuficientes a criterio del MRE la reincidencia en tres ocasiones, otorgara al MRE la potestad de apercibir a la contratista, cinco apercibimiento ya otorga al MRE la facultad para rescindir el contrato, ejecutar las pólizas y comunicar a la DNCP sobre dicho incumplimiento.
Por cada factura no reembolsada de manera injustificada, en el plazo establecido independientemente a las notificaciones y apercibimientos, se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura no reembolsada.
En caso de que existas más de una factura en esta situación, las multas se calcularan sobre cada una de ellas.
La Aseguradora iniciará los trámites de reembolso con copia de documentación enviada vía mail o fax, de manera a facilitar y dinamizar dicha operación. Una vez remitida la totalidad de la documentación por los medios ya citados, por parte del interesado, se contabilizaran los plazos de devolución por parte de la contratista; no obstante en forma paralela el interesado remitirá a la contratista los originales. Bajo ninguna circunstancias el desembolso estará sujeto al envió o recepción de las documentaciones originales por parte del contratista.
En caso que existan documentos faltantes para el reembolso correspondiente, la contratista deberá informar al asegurado sobre dicha situación en un plazo no mayor a 5 días corridos desde la recepción del pedido de reembolso. Si la contratista no informase al asegurado sobre dicha situación, los plazos para el reembolso serán computados normalmente.
El Proveedor asumirá los pagos a efectuarse directamente a los hospitales y centros sanatoriales que estén dentro de su Red de Proveedores. La lista de nosocomios que integren tal red deberá ser puesta a conocimiento de los asegurados desde la firma del contrato y actualizada cuando existan cambios en la misma.
La Contratante deberá notificar por escrito a la Adjudicada si alguno de sus beneficiarios cambia su país de residencia dentro de los primeros treinta (30) días del cambio.
La contratante delega a los beneficiarios la obligación de notificar al Proveedor en el domicilio correspondiente, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico programado.
El tratamiento de emergencia deberá ser notificado dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento, con sus respectivas consecuencias, en caso de incumplimiento.-
-Las Altas y bajas deben ser procesadas en un plazo no mayor de 24 horas hábiles.
Hospitalización
La hospitalización estará cubierta cuando sea médicamente necesario para el Asegurado ocupar una cama de hospital para recibir tratamiento, ya sea durante el día, de un día para otro, o por una estadía más prolongada con cobertura del 100% y hasta un máximo de 240 días por año en caso de UTI y terapia intermedia.
Los cargos cubiertos de hospital como parte del tratamiento deberán incluir la habitación, los servicios de enfermería, los cargos por uso de la sala de operaciones, y medicamentos por receta y todo demás necesario hasta el alta del paciente. Los gastos por llamadas telefónicas personales, periódicos, cosméticos, y comidas para acompañantes no están cubiertos.
Los honorarios por un procedimiento médico o quirúrgico que forme parte de una hospitalización deberán estar cubiertos.-
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento de cáncer para pacientes — incluyendo sin limitación alguna, radioterapia, quimioterapia y oncología— deberán estar cubiertos.-
-Cirugía Bariátrica: Hasta US$ 10.000 por persona por contrato.
La cirugía Bariátrica debe ser necesariamente diagnosticada como médicamente necesaria y su omisión pondría en riesgo la vida del asegurado.
La cirugía bariátrica se refiere a procedimientos quirúrgicos dirigidos a la pérdida de peso, por necesidad médica. La cobertura solamente existe cuando se cumplan todas las siguientes condiciones:
• El asegurado tiene un IMC de 40 o superior, o un IMC entre 35 y 40, además de otra enfermedad significativa (incluyendo, pero no limitado a, diabetes tipo 2, colesterol alto, o tensión arterial alta) que podrían mejorar con la pérdida de peso;
• El asegurado ha sido declarado apto para la anestesia y la cirugía;
• El asegurado se compromete con la necesidad de seguimiento y supervisión a largo plazo.
Tratamiento ambulatorio
a. Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
Los honorarios médicos por procedimientos quirúrgicos realizados como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite especificado contractualmente. El tratamiento ambulatorio está cubierto únicamente cuando es realizado por un médico.
Quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia ambulatorias
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento a pacientes ambulatorios— incluyendo radioterapia y quimioterapia, cobaltoterapia y sus medicamentos—estarán cubiertos.
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO:
Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 10.000 uss por grupo familiar por contrato.
Lentes de Receta hasta 200 Dólares por año y por asegurado. Se requiere informe médico que indique corrección diferente a la actual o primer diagnóstico.
Servicios de terapia física y rehabilitación
Los servicios de terapia física, ocupacional, y del habla, y/o los servicios de rehabilitación recibidos como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite total especificado contractualmente.-
Atención médica en el hogar
Después de una hospitalización cubierta, la atención médica en el hogar estará cubierta hasta el máximo especificado contractualmente. El beneficio estará cubierto cuando:
(i) es médicamente necesario, pues sin él, el paciente tendría que permanecer en el hospital
(ii) comienza inmediatamente después de la hospitalización
(iii) es brindado en el hogar del paciente por un(a) enfermero(a) calificado(a)
(iv) se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico
Honorarios por consultas a médicos y especialistas
Los honorarios del médico y del especialista por una consulta recibida como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente.-
Pruebas de diagnóstico ambulatorias
Los honorarios y cargos por pruebas de laboratorio (como pruebas de sangre y orina), métodos auxiliares de diagnóstico tales como: radiografías, ecocardiogramas, ultrasonidos, imágenes de resonancia magnética, tomografías computarizadas, procedimientos endoscópicos (como colonoscopia y cistoscopia), y otros procedimientos de diagnóstico estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente cuando son recomendados por el médico para ayudar a determinar o evaluar la condición del paciente.
El proveedor cubrirá los beneficios que se consignan a continuación hasta el máximo especificado en el programa de suministros y según se explica a continuación:
Servicio de Ambulancia Terrestre
El traslado en ambulancia terrestre a la instalación médica más cercana estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente para un Asegurado que necesite hospitalización por una condición cubierta, y solamente si es médicamente necesario que el Asegurado sea transportado por una ambulancia terrestre local.
b. Servicio de ambulancia aérea
Los beneficios de ambulancia aérea estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente en caso que el Asegurado necesitara hospitalización por una condición cubierta por la cual no se pueda administrar un tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro método resultara en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte aéreo de emergencia hasta la instalación médica más cercana debe ser facilitado por una compañía de transporte autorizada y con licencia. La aeronave utilizada debe contar con personal médico entrenado y capacitado, y debe estar equipada para atender una emergencia médica en caso que sea necesario. Todo transporte en ambulancia aérea debe ser pre-aprobado y coordinado previamente por el proveedor.
Cualquier otro gasto relacionado a la necesidad de transporte, tal como el alojamiento en un hotel, no estará cubierto.
c. Beneficio por procedimientos de trasplante
El tratamiento requerido para los servicios de procedimiento de trasplante estará cubierto hasta el máximo para el beneficio especificado contractualmente. El beneficio para procedimientos de trasplante debe comenzar una vez que la necesidad de un trasplante sea determinada por un médico, certificada por una segunda opinión de un médico o un cirujano, y aprobada por el proveedor. Los beneficios estarán sujetos a todos los términos, provisiones y limitaciones de la membresía.
Los beneficios deben incluir:
(i) Cuidado previo al trasplante, que incluye los servicios directamente relacionados a la evaluación de la necesidad para el trasplante, así como la preparación y estabilización del paciente para el procedimiento de trasplante.
(ii) Preparación previa a la cirugía, incluyendo todos los exámenes de laboratorio y radiología, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, tomografías, medicamentos, y suministros.
(iii) Los costos de obtención, transporte, y extracción de órganos, células, o tejidos, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, célula madre, o sangre de cordón umbilical, estarán cubiertos hasta un máximo de US$50.000, el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el procedimientos de trasplante.
(iv) Cuidado posterior al trasplante, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario como resultado del trasplante, o cualquier complicación que surja luego del procedimiento de trasplante, ya sea como consecuencia directa o indirecta del mismo.
(v) Cualquier medicamento o medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula, o tejido trasplantado.
(vi) Cualquier atención médica en el hogar, servicios de enfermería (e.g. cuidados de la herida, infusiones, evaluación, etc.), transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros, o medicamentos relacionados al procedimiento del trasplante.
El tratamiento para procedimientos de trasplante que incluyan órganos artificiales o de animales no está cubierto. La compra de un órgano para trasplante no está cubierta.
d. Condiciones congénitas y hereditarias
El tratamiento médicamente necesario para condiciones congénitas y hereditarias estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
La cobertura para el tratamiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) está limitada al máximo especificado en el programa de suministros.-
La cobertura no comprende:
7. Cualquier gasto por esterilización masculina o femenina, reversión de una esterilización, cambio o transformación de sexo, control de natalidad, infertilidad, inseminación artificial, disfunción o insuficiencia sexual.
8. Tratamiento o servicio por cualquier condición médica, mental o dental relacionada con, o que resulte como complicación de dichos servicios médicos, mentales dentales, u otras condiciones específicamente excluidas por una enmienda, o no cubierta bajo esta membresía.
10. La admisión electiva por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada a menos que exista una autorización por escrito de la prestadora.
11. Tratamiento del maxilar superior, de la mandíbula, o desordenes de la articulación de la mandíbula, incluyendo pero no limitado a anomalías de la mandíbula, malformaciones, síndrome de la articulación temporo-mandibular, desordenes cráneo-mandibulares y otras condiciones de la mandíbula y el cráneo con el complejo de músculos y otros tejidos relacionados con esa articulación.
12.Medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden obtenerse sin receta, medicamentos por receta que no fueron originalmente recetados durante la hospitalización, y medicamentos por receta que no han sido recetados como parte del post-tratamiento y están directamente relacionados con un tratamiento ambulatorio.
13.Equipo de riñón artificial o personal para su uso residencial, a menos que exista autorización por escrito de la prestadora.
14.Almacenamiento de medula ósea, células madre, sangre de cordón umbilical u otro tipo de tejido célula, excepto como está estipulado bajo las provisiones para el beneficio del procedimiento de trasplante de esta membrecía. Los costos relacionados a la adquisición y el implante del corazón artificial, otros órganos artificiales o de animales, y todos los gastos para la criopreservación por más de veinticuatro (24) horas.
15.Deformidad de la nariz tabique nasal, excepto cuando ha sido causado por trauma múltiple en un accidente cubierto. Los procedimientos cubiertos solamente si están autorizados con anticipación por la prestadora. La evidencia de trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografia, tomografía computarizada etc.)
16.Cualquier terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente.
17.Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado con un accidente cubierto o que ocurra después de los noventa (90) dias de la fecha de un accidente cubierto.
18.En cuidado Podiátrico: Pedicura, zapatos especiales o soporte de cualquier tipo o forma
Especificaciones Técnicas
1.- Beneficiarios: Servicios médicos para funcionarios del Servicio Exterior Paraguayo adscrito en el exterior.
Titular: Funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores residentes en el exterior.
Los funcionarios que por razones especiales prestan servicio en el exterior pueden acceder a la cobertura médica internacional previa autorización de la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Las personas designadas por el Estado Paraguayo para prestar servicios en el exterior en algún Organismo Internacional, pueden acceder a la cobertura médica internacional previo pedido de autorización por Nota a la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% en forma directa a la Empresa aseguradora.
Titulares Adherentes: los funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores que no se encuentren dentro del grupo beneficiado por la Ley y que deseen adherirse al mismo, previa autorización de la máxima autoridad Institucional, de conformidad a las prescripciones del Pliego de Bases y Condiciones, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Además, los titulares deben, con carácter de declaración jurada, presentar el detalle de su grupo familiar conformado con los alcances de los establecido en el Art. 54 y 55 de la Ley 6935/2022, al Ministerio de Relaciones Exteriores, quien luego comunicara a la contratista, en dicha declaración jurada indicara a que ítem corresponde a su grupo familiar 1, 2, 3 y 4, conforme a la discriminación realizada en el Formulario de Precios para que sean beneficiados con la cobertura médica internacional
Para poder optar por los ítems 5, el funcionario deberá, además de cumplir con los requisitos establecidos que permitan comprobar el grado de parentesco y de dependencia legal de los familiares suplementarios a asegurar, contar con la aprobación del M.R.E., quien otorgara dicha aprobación de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria.
Item 1
Cobertura médica Internacional netamente para el Titular.
Item 2
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado).
Item 3
Cobertura médica Internacional para:
Titular
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 4
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado)
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 5
Padre o madre del titular y/o conyuge, cuyo costo se sumará a lo estipulado en el ítem 1.
La cotización por parte del oferente deberá abarcar el costo unitario correspondiente a una persona mayor.
Las Empresas interesadas están obligadas, en caso de ser adjudicadas, a dar continuidad de cobertura para el grupo ya existente y cubierto previamente.
Bajo ninguna circunstancia la empresa prestadora de servicios solicitara una evaluación médica previa para otorgar la cobertura médica internacional.
La incorporación de nuevos asegurados, tanto del titular como los adherentes, será comunicada por el MRE a la prestadora, y la fecha efectiva de cobertura será al dia 1 del mes siguiente desde dicha comunicación, la contratista deberá agotar instancias de manera a cumplir con este requisito.
La exclusión de los asegurados, tanto del titular como de los adherentes será comunicada por el MRE a la prestadora, y la cobertura del seguro se extenderá hasta el último día del mes de la comunicación.
El titular podrá modificar su cobertura médica internacional (ejemplo; pasar del ítem 2- pareja-al ítem 3 -4 con hijos) conforme a los detalles especificados precedentemente, conforme al listado de precios y previa justificación realizada ante el MRE, dicha justificación deberá ser aprobada por el MRE, a fin de que esta pueda comunicar a la contratista, quien al instante y sin poner objeción alguna deberá otorgar la cobertura correspondiente, conforme a la aprobación y comunicación de esta Cartera de Estado, a excepción de los casos de maternidad donde la modificación y cobertura del recién nacido se realizará de manera automática sin previa autorización, no obstante el titular deberá informar a MRE, esta situación de manera a regularizar el pago dentro de los 15 días, contados desde el nacimiento.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto de incorporación del funcionario a la cartera a los adherentes adicionales del titular y su cónyuge.
ADHERENTES OPCIONALES
Los titulares podrán adherir al seguro médico internacional, abonando directamente a la aseguradora contratada y en la forma que ella indique el 100 % del costo de un asegurado individual (ítem 1 de la planilla de precios) a los hijos del titular, mayores de 25 años, quienes gozarán de los mismos beneficios de la cobertura médica contratada para los funcionarios.
Todo funcionario del Ministerio de Relaciones Exteriores, que no se encuentre dentro del grupo beneficiado por ley con la cobertura Médica Internacional podrá adherirse al seguro médico corporativo contratado, abonando el 100 % del costo estipulado en la Planilla de Precios, conforme su conformación familiar y a la planilla de precios presentada por el oferente (Item 1;2;3;4;5;). Los así asegurados gozaran de la misma cobertura médica establecida corporativamente, sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
Los adherentes gozaran de cobertura sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación de funcionarios, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto, resolución o documento análogo de incorporación del mismo.
Baja ninguna circunstancia la prestadora se negará a otorgar la cobertura médica internacional a los posibles adherentes.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Ministerio de Relaciones Exteriores comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
El pago de los adherentes será exclusiva responsabilidad del titular o solicitante, quien autorizará al Ministerio de Relaciones Exteriores el descuento de la prima mensual de su salario, para el posterior pago a la prestadora. Bajo ninguna circunstancia se podrá accionar o requerir al MRE el pago por los adherentes. En caso de incumplimiento de pago de los así adheridos, los mismos perderán automáticamente la condición de asegurado corporativo.
COBERTURA MÉDICA
El oferente deberá presentar bajo declaración jurada, el compromiso de que su oferta y precio se encuentran incluidos los servicios en adelante especificados, a más de lo que el oferente pueda presentar con su oferta:
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Nro. |
Servicio |
Observaciones |
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1 |
Admisión y cobertura |
Inmediata sin evaluación previa, incluyendo todas las enfermedades preexistentes crónicas agudas congénitas y otros |
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2 |
Cobertura de todos los servicios |
Inmediata |
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3 |
Cobertura máxima por año por asegurado |
U$ 1.000.000 |
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4 |
Deducible máximo |
U$ 0. Se aplica un deducible máximo de U$ 1.000 para el asegurado que reciba atención médica en el territorio de EEUU, siempre que no esté acreditado oficialmente ante dicho gobierno. |
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5 |
Pago |
Directo / Reembolso |
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6 |
Servicio |
Prestacional |
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7
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Área de Cobertura |
Todos los países del mundo con excepción de aquellos países que tienen restricción de transacciones comerciales internacionales. |
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8 |
Garantía de Pago |
Al Hospital según uso y servicio |
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9 |
Atención al Cliente |
24 horas |
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10 |
Habitación en caso de internación (hasta 240 días) por año en U.T.I. e intermedia por cada asegurado, en habitaciones Privadas o semi privadas, siempre que no se encuentren disponibles la citada primeramente.
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100% |
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11 |
Cobertura de Habitación en caso de internación |
100% |
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12 |
Unidad de Terapia Intensiva e intermedio hasta 240 días corridos por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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13 |
Honorarios Médicos |
100% |
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14 |
Implantes quirúrgicos |
100% Son los que se necesitan para cirugías. Incluyen partes del cuerpo artificiales o dispositivos como materiales para articulaciones de reemplazo, tornillos óseos y placas, válvulas de reemplazo, stents cardiovasculares, desfibriladores implantables y marcapasos. Requerimientos para su cobertura: corresponde a que sean médicamente necesarios, que no se refieran a cuidados personales y no se encuentren dentro de las exclusiones establecidas en el PBC.
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15 |
Prótesis, lentes intraoculares (LIO), aparatos ortopédicos, válvulas en general, osteosíntesis y otros mecanismos correctivos y aparatos médicos, en general (por requerimiento médico o quirúrgico) |
100% |
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16 |
Medicamentos en Hospital durante hospitalización - urgencias |
100% |
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17 |
Diagnostico |
100% |
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18 |
Cirugía y Anestesia |
100% |
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19 |
Trasplantes de órganos |
Hasta U$ 500.000, o su equivalente en otras monedas, por órgano y/o tejidos por contrato. |
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20 |
Cirugía ambulatoria (incluyendo endoscopía) |
100% |
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21 |
Tratamiento de un accidente o enfermedad severa en la sala de emergencia |
100% |
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22 |
Fisioterapia y rehabilitación (Conforme prescripción médica) |
100% |
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23 |
Atención médica en el hogar (Máximo 30 días) por contrato |
100% |
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24 |
Visitas a médicos y especialistas (Máximo 30 visitas) por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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25 |
Ecocardiograma, ultrasonido |
100% |
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26 |
Quimioterapia |
100% |
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27 |
Radioterapia, cobaltoterapia |
100% |
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28 |
Embarazo Parto normal |
U$ 15.000, o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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29 |
Parto por cesárea |
U$ 25.000 o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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30 |
Complicación en el Parto |
U$ 100.000 , o su equivalente en otras monedas |
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31 |
Cobertura Recién Nacido |
Desde el Nacimiento 100% |
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32 |
Ambulatorio Urgencia |
100% |
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33 |
Dental urgencia |
100% |
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34 |
Cirugía ambulatoria |
100% |
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35.1 |
Medicamentos prescriptos (Con Receta Médica) |
Hasta U$ 100.000 por año o su equivalente en otras monedas. |
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35.2 |
Descartables |
Cobertura del 100% por año. |
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36 |
Visitas y/o consultas a médicos en general y especialistas |
100% |
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37 |
Cualquier método auxiliar de diagnóstico tales como: Electrocardiograma, Ultrasonido, Electroencefalograma y otros. |
100% |
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38 |
Ultrasonido |
100% |
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39 |
Métodos Auxiliares de Diagnóstico por imágenes tales como Resonancia magnética, Tomografía, y otros con o sin contraste |
100% |
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40 |
Tratamiento médico |
100% |
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41 |
Pruebas de Laboratorio |
100% |
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42 |
VIH Sida |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, por contrato. |
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43 |
Ambulancia Aérea |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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44 |
Ambulancia Terrestre |
Hasta U$ 5.000 o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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47 |
Cuidados en el Hogar |
100% |
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48 |
Repatriación |
100% |
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49 |
Procedimientos diagnósticos endoscópicos (incluye biopsia, gastroscopia, colonoscopía, cistoscopia, videolaparoscopía y otros) |
100% |
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50 |
Chequeos médicos preventivos |
Hasta U$ 500, o su equivalente en otras monedas. |
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51 |
Prevención médica para niños saludables. Doce visitas a partir de la fecha de nacimiento y hasta los dos años 11 meses, posteriormente una visita anual a partir del tercer año de nacido y hasta los 6 años. (incluye exámenes físicos, vacunas y pruebas que le indique el médico) |
100% |
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52 |
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100% |
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53 |
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100% |
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54 |
FLEBOLOGÍA: consultas y tratamientos necesarios según prescripción médica, incluye provisión y aplicación de inyecciones, cirugías.
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Hasta US$ 10.000 por persona por contrato |
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55 |
Cirugía Bariátrica: |
Hasta US$ 10.000 por persona por contrato
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56 |
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO: Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 20 consultas por año por grupo familiar. |
Hasta 20 consultas por año por grupo familiar |
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57 |
Lentes de Receta con prescripción oftalmológica |
Hasta 200 Dólares por año y por asegurado. |
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Servicios adicionales mínimos (sin costo).
El oferente deberá comprometer bajo declaración jurada que cumplirá con los siguientes servicios adicionales (sin costo):
El oferente adjudicado y que no resida dentro del territorio nacional, deber constituir domicilio en nuestro país, o en su defecto nombrar un representante legal, cuyo poder debe estar inscripto en los Registros Públicos a la firma del Contrato, en caso de incumplimiento con el presente párrafo, la Convocante podrá, rescindir el contrato o rechazar la adjudicación según corresponda.-
En caso de ser adjudicado el oferente se compromete a responsabilizarse de la entrega, trámites y diligencias respectivas a la acreditación de los asegurados.-
Así también deberá comprometerse (El oferente o su Apoderado) a instalar una oficina, en la Sede del MRE por el periodo de dos meses (60 días) posteriores a la firma del Contrato, a fin de centralizar los reclamos, consultas y toda cuestión relacionada con el servicio contratado, debiendo la misma atender en un horario de 08:00 a 17:00 hs. de lunes a viernes.-
Deberá además establecer un Centro de atención al cliente, con atención las 24 hs. del día los 365 días de cada año de duración del contrato.-
La compañía deberá contar con un servicio de asesoría médica telefónica con lo cual los asegurados puedan recibir consejos ante cualquier situación médica en casos que no son de gravedad o emergencia con respuesta en inglés y español.
El servicio de respuesta de garantía de pago en casos de URGENCIAS, será como máximo de 2 horas de recibido el reclamo en el Centro de Atención al Cliente.-
-La Compañía debe contar con su propio TPA ( Third Party Administrator) , servicio de administración con alcance mundial.
-El oferente debe contar con convenio de red médica aplicada en USA : UHC United Health Care, Olympus u otros.
- El oferente debe contar con servicios On Line y aplicaciones para (Mobil App) para solicitud de Reclamos y de Reembolsos y guía médica.
El oferente adjuntado debe estar inscripto o inscribirse en el SIPE, para la obtención de los códigos y el correspondiente pago de los servicios.-
Los servicios deben incluir como mínimo:
Una vez notificada la aseguradora por medio notificación de adjudicación, la misma deberá asegurar la cobertura de los funcionarios y sus familiares, declarados por el M.R.E, especialmente de aquellos que se encuentren bajo tratamiento o internados o que tengan cualquier otra necesidad de cobertura, indefectiblemente desde la firma del contrato, para lo cual la Empresa adjudicada deberá agotar instancias para otorgar la cobertura y reconocer cualquier costo en que incurra el titular y su grupo familiar desde la fecha indicada precedentemente. La presentación de la oferta implica la aceptación de esta cláusula condicionante. El proveedor, una vez suscrito el contrato y en un plazo máximo de 15 días corridos, deberá entregar a la contratante las instrumentales que orienten al asegurado para su atención e interacción y en un máximo de 30 días los carnets identificatorios correspondientes sin restricción alguna. El incumplimiento en la entrega de los carnets será considerado con la siguiente penalidad: se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura a ser procesada.
El proveedor, suscripto el contrato, y por el término máximo de 60 días, deberá designar un representante, quien hará oficina en las instalaciones de la convocante al efecto de evaluar todas las dudas y consultas que pudieran presentar.-
El proveedor deberá prever una central telefónica, compuesto por ejecutivos profesionales, que hablan varios idiomas y estén capacitados para ayudar a los beneficiarios con:
Preguntas relacionadas con su membresía,
El estado de sus reclamos,
Dudas sobre su cobertura,
Actualización de su información personal.-
La Central telefónica con los datos precisos, deberán ser comunicados por correo electrónico a los beneficiarios en el plazo máximo de treinta días posteriores a la firma del contrato.-
El proveedor deberá de igual modo prever un servicio personalizado a los beneficiarios a fin de coordinar una admisión en el hospital, o para solicitar el servicio de una ambulancia aérea.- Tal servicio deberá estar disponible con sólo una llamada, las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
El Ejecutivo de Cuenta y los Técnicos deberán estar localizables las 24 hs. del día durante todos los días de la vigencia del contrato; la Aseguradora proporcionará a la Contratante los datos de contacto de dichas personas a la fecha de entrega de la carta cobertura.
Para conocer el grado de satisfacción de los asegurados en el servicio prestado, la Aseguradora pondrá a disposición de cada asegurado a través de internet el cuestionario del servicio de calidad que previamente acordará con la Contratante, de manera a corregir en forma inmediata la atención de la Aseguradora.
La Aseguradora debe presentar una Declaración Jurada donde indica que posee un sistema de telecomunicación (call center), las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
La Aseguradora deberá presentar en forma semestral el Índice de Siniestralidad a la Convocante, contra presentación de la factura correspondiente, caso contrario dicha factura no será procesada.
El proveedor en caso de emergencia deberá movilizar su sistema global de transporte por aire y por tierra si fuese necesario.-
Cualquier cambio en el domicilio de las partes deberá ser notificada en forma material fehaciente a la otra. Mientras no se produzca tal comunicación, el domicilio indicado en las Condiciones Especiales del Contrato (CEC) será válida, así como toda notificación allí realizada.-
Las notificaciones pueden ser realizadas por correo electrónico, de modo a agilizar la comunicación entre las partes, sin embargo tales notificaciones quedarán firmes, con la notificación material efectuada entre las partes, con el acuse de recibo pertinente.-
En caso de existir reclamos a la Contratante se deberán de utilizar los siguientes mecanismos:
1.- Ponerse en contacto telefónico y/o escrito.-
2,- Completar todos los datos que identifiquen a la situación generadora del reclamo.-
3.- El plazo para obtener la solución al reclamo será de treinta días como máximo.-
PRE-AUTORIZACIONES.
1-EL OFERENTE con su oferta deberá acompañar un listado claro y taxativo de los tratamientos o prestaciones que requieren pre-autorización y en los cuales la Empresa Aseguradora deba emitir una garantía de pago.-
2.- En los tratamientos o prestaciones que requieran pre-autorización la correspondiente garantía de pago será remitida al solicitante en un plazo no mayor de 48 horas.-
3- En caso de Urgencia o emergencia demostrada fehacientemente, la necesidad de Pre-Autorización no será considerada.
Para los reembolsos se seguirá el mismo procedimiento.
Los reembolsos cubrirán el 100% de lo abonado por el asegurado, y deberán realizarse dentro del plazo de 30 días corridos desde la solicitud por parte del mismo; los reembolsos hasta 1.000 Dólares dentro de las 72 hs. Dichos reembolsos menores de U$ 1.000 deben ser pagados (procesamiento y emisión de pagos) en un plazo de 72 horas. El interesado/a deberá remitir la documentación completa a la Compañía de Seguros , la cual tendrá un plazo de 72 hs. para realizar el pago.
Los Reembolsos deben realizarse en un plazo de 48 horas a 72 horas (Clear).
En caso de que exista demora en el reintegro del reembolso de manera injustificada, el MRE solicitara a la contratista una debida justificación, en caso que dichas justificaciones sean insuficientes a criterio del MRE la reincidencia en tres ocasiones, otorgara al MRE la potestad de apercibir a la contratista, cinco apercibimiento ya otorga al MRE la facultad para rescindir el contrato, ejecutar las pólizas y comunicar a la DNCP sobre dicho incumplimiento.
Por cada factura no reembolsada de manera injustificada, en el plazo establecido independientemente a las notificaciones y apercibimientos, se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura no reembolsada.
En caso de que existas más de una factura en esta situación, las multas se calcularan sobre cada una de ellas.
La Aseguradora iniciará los trámites de reembolso con copia de documentación enviada vía mail o fax, de manera a facilitar y dinamizar dicha operación. Una vez remitida la totalidad de la documentación por los medios ya citados, por parte del interesado, se contabilizaran los plazos de devolución por parte de la contratista; no obstante en forma paralela el interesado remitirá a la contratista los originales. Bajo ninguna circunstancias el desembolso estará sujeto al envió o recepción de las documentaciones originales por parte del contratista.
En caso que existan documentos faltantes para el reembolso correspondiente, la contratista deberá informar al asegurado sobre dicha situación en un plazo no mayor a 5 días corridos desde la recepción del pedido de reembolso. Si la contratista no informase al asegurado sobre dicha situación, los plazos para el reembolso serán computados normalmente.
El Proveedor asumirá los pagos a efectuarse directamente a los hospitales y centros sanatoriales que estén dentro de su Red de Proveedores. La lista de nosocomios que integren tal red deberá ser puesta a conocimiento de los asegurados desde la firma del contrato y actualizada cuando existan cambios en la misma.
La Contratante deberá notificar por escrito a la Adjudicada si alguno de sus beneficiarios cambia su país de residencia dentro de los primeros treinta (30) días del cambio.
La contratante delega a los beneficiarios la obligación de notificar al Proveedor en el domicilio correspondiente, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico programado.
El tratamiento de emergencia deberá ser notificado dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento, con sus respectivas consecuencias, en caso de incumplimiento.-
-Las Altas y bajas deben ser procesadas en un plazo no mayor de 24 horas hábiles.
Hospitalización
La hospitalización estará cubierta cuando sea médicamente necesario para el Asegurado ocupar una cama de hospital para recibir tratamiento, ya sea durante el día, de un día para otro, o por una estadía más prolongada con cobertura del 100% y hasta un máximo de 240 días por año en caso de UTI y terapia intermedia.
Los cargos cubiertos de hospital como parte del tratamiento deberán incluir la habitación, los servicios de enfermería, los cargos por uso de la sala de operaciones, y medicamentos por receta y todo demás necesario hasta el alta del paciente. Los gastos por llamadas telefónicas personales, periódicos, cosméticos, y comidas para acompañantes no están cubiertos.
Los honorarios por un procedimiento médico o quirúrgico que forme parte de una hospitalización deberán estar cubiertos.-
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento de cáncer para pacientes — incluyendo sin limitación alguna, radioterapia, quimioterapia y oncología— deberán estar cubiertos.-
-Cirugía Bariátrica: Hasta US$ 10.000 por persona por contrato.
La cirugía Bariátrica debe ser necesariamente diagnosticada como médicamente necesaria y su omisión pondría en riesgo la vida del asegurado.
La cirugía bariátrica se refiere a procedimientos quirúrgicos dirigidos a la pérdida de peso, por necesidad médica. La cobertura solamente existe cuando se cumplan todas las siguientes condiciones:
• El asegurado tiene un IMC de 40 o superior, o un IMC entre 35 y 40, además de otra enfermedad significativa (incluyendo, pero no limitado a, diabetes tipo 2, colesterol alto, o tensión arterial alta) que podrían mejorar con la pérdida de peso;
• El asegurado ha sido declarado apto para la anestesia y la cirugía;
• El asegurado se compromete con la necesidad de seguimiento y supervisión a largo plazo.
Tratamiento ambulatorio
a. Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
Los honorarios médicos por procedimientos quirúrgicos realizados como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite especificado contractualmente. El tratamiento ambulatorio está cubierto únicamente cuando es realizado por un médico.
Quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia ambulatorias
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento a pacientes ambulatorios— incluyendo radioterapia y quimioterapia, cobaltoterapia y sus medicamentos—estarán cubiertos.
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO:
Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 10.000 uss por grupo familiar por contrato.
Lentes de Receta hasta 200 Dólares por año y por asegurado. Se requiere informe médico que indique corrección diferente a la actual o primer diagnóstico.
Servicios de terapia física y rehabilitación
Los servicios de terapia física, ocupacional, y del habla, y/o los servicios de rehabilitación recibidos como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite total especificado contractualmente.-
Atención médica en el hogar
Después de una hospitalización cubierta, la atención médica en el hogar estará cubierta hasta el máximo especificado contractualmente. El beneficio estará cubierto cuando:
(i) es médicamente necesario, pues sin él, el paciente tendría que permanecer en el hospital
(ii) comienza inmediatamente después de la hospitalización
(iii) es brindado en el hogar del paciente por un(a) enfermero(a) calificado(a)
(iv) se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico
Honorarios por consultas a médicos y especialistas
Los honorarios del médico y del especialista por una consulta recibida como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente.-
Pruebas de diagnóstico ambulatorias
Los honorarios y cargos por pruebas de laboratorio (como pruebas de sangre y orina), métodos auxiliares de diagnóstico tales como: radiografías, ecocardiogramas, ultrasonidos, imágenes de resonancia magnética, tomografías computarizadas, procedimientos endoscópicos (como colonoscopia y cistoscopia), y otros procedimientos de diagnóstico estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente cuando son recomendados por el médico para ayudar a determinar o evaluar la condición del paciente.
El proveedor cubrirá los beneficios que se consignan a continuación hasta el máximo especificado en el programa de suministros y según se explica a continuación:
Servicio de Ambulancia Terrestre
El traslado en ambulancia terrestre a la instalación médica más cercana estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente para un Asegurado que necesite hospitalización por una condición cubierta, y solamente si es médicamente necesario que el Asegurado sea transportado por una ambulancia terrestre local.
b. Servicio de ambulancia aérea
Los beneficios de ambulancia aérea estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente en caso que el Asegurado necesitara hospitalización por una condición cubierta por la cual no se pueda administrar un tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro método resultara en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte aéreo de emergencia hasta la instalación médica más cercana debe ser facilitado por una compañía de transporte autorizada y con licencia. La aeronave utilizada debe contar con personal médico entrenado y capacitado, y debe estar equipada para atender una emergencia médica en caso que sea necesario. Todo transporte en ambulancia aérea debe ser pre-aprobado y coordinado previamente por el proveedor.
Cualquier otro gasto relacionado a la necesidad de transporte, tal como el alojamiento en un hotel, no estará cubierto.
c. Beneficio por procedimientos de trasplante
El tratamiento requerido para los servicios de procedimiento de trasplante estará cubierto hasta el máximo para el beneficio especificado contractualmente. El beneficio para procedimientos de trasplante debe comenzar una vez que la necesidad de un trasplante sea determinada por un médico, certificada por una segunda opinión de un médico o un cirujano, y aprobada por el proveedor. Los beneficios estarán sujetos a todos los términos, provisiones y limitaciones de la membresía.
Los beneficios deben incluir:
(i) Cuidado previo al trasplante, que incluye los servicios directamente relacionados a la evaluación de la necesidad para el trasplante, así como la preparación y estabilización del paciente para el procedimiento de trasplante.
(ii) Preparación previa a la cirugía, incluyendo todos los exámenes de laboratorio y radiología, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, tomografías, medicamentos, y suministros.
(iii) Los costos de obtención, transporte, y extracción de órganos, células, o tejidos, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, célula madre, o sangre de cordón umbilical, estarán cubiertos hasta un máximo de US$50.000, el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el procedimientos de trasplante.
(iv) Cuidado posterior al trasplante, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario como resultado del trasplante, o cualquier complicación que surja luego del procedimiento de trasplante, ya sea como consecuencia directa o indirecta del mismo.
(v) Cualquier medicamento o medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula, o tejido trasplantado.
(vi) Cualquier atención médica en el hogar, servicios de enfermería (e.g. cuidados de la herida, infusiones, evaluación, etc.), transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros, o medicamentos relacionados al procedimiento del trasplante.
El tratamiento para procedimientos de trasplante que incluyan órganos artificiales o de animales no está cubierto. La compra de un órgano para trasplante no está cubierta.
d. Condiciones congénitas y hereditarias
El tratamiento médicamente necesario para condiciones congénitas y hereditarias estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
La cobertura para el tratamiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) está limitada al máximo especificado en el programa de suministros.-
La cobertura no comprende:
7. Cualquier gasto por esterilización masculina o femenina, reversión de una esterilización, cambio o transformación de sexo, control de natalidad, infertilidad, inseminación artificial, disfunción o insuficiencia sexual.
8. Tratamiento o servicio por cualquier condición médica, mental o dental relacionada con, o que resulte como complicación de dichos servicios médicos, mentales dentales, u otras condiciones específicamente excluidas por una enmienda, o no cubierta bajo esta membresía.
10. La admisión electiva por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada a menos que exista una autorización por escrito de la prestadora.
11. Tratamiento del maxilar superior, de la mandíbula, o desordenes de la articulación de la mandíbula, incluyendo pero no limitado a anomalías de la mandíbula, malformaciones, síndrome de la articulación temporo-mandibular, desordenes cráneo-mandibulares y otras condiciones de la mandíbula y el cráneo con el complejo de músculos y otros tejidos relacionados con esa articulación.
12.Medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden obtenerse sin receta, medicamentos por receta que no fueron originalmente recetados durante la hospitalización, y medicamentos por receta que no han sido recetados como parte del post-tratamiento y están directamente relacionados con un tratamiento ambulatorio.
13.Equipo de riñón artificial o personal para su uso residencial, a menos que exista autorización por escrito de la prestadora.
14.Almacenamiento de medula ósea, células madre, sangre de cordón umbilical u otro tipo de tejido célula, excepto como está estipulado bajo las provisiones para el beneficio del procedimiento de trasplante de esta membrecía. Los costos relacionados a la adquisición y el implante del corazón artificial, otros órganos artificiales o de animales, y todos los gastos para la criopreservación por más de veinticuatro (24) horas.
15.Deformidad de la nariz tabique nasal, excepto cuando ha sido causado por trauma múltiple en un accidente cubierto. Los procedimientos cubiertos solamente si están autorizados con anticipación por la prestadora. La evidencia de trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografia, tomografía computarizada etc.)
16.Cualquier terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente.
17.Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado con un accidente cubierto o que ocurra después de los noventa (90) dias de la fecha de un accidente cubierto.
18.En cuidado Podiátrico: Pedicura, zapatos especiales o soporte de cualquier tipo o forma
El propósito de la Especificaciones Técnicas (EETT), es el de definir las carácteristicas técnicas de los bienes que la convocante requiere. La convocante preparará las EETT detalladas teniendo en cuenta que:
- Las EETT constituyen los puntos de referencia contra los cuales la convocante podrá verificar el cumplimiento técnico de las ofertas y posteriormente evaluarlas. Por lo tanto, unas EETT bien definidas facilitarán a los oferentes la preparación de ofertas que se ajusten a los documentos de licitación, y a la convocante el examen, evaluación y comparación de las ofertas.
- En las EETT se deberá estipular que todos los bienes o materiales que se incorporen en los bienes deberán ser nuevos, sin uso y del modelo más reciente o actual, y que contendrán todos los perfeccionamientos recientes en materia de diseño y materiales, a menos que en el contrato se disponga otra cosa.
- En las EETT se utilizarán las mejores prácticas. Ejemplos de especificaciones de adquisiciones similares satisfactorias en el mismo sector podrán proporcionar bases concretas para redactar las EETT.
- Las EETT deberán ser lo suficientemente amplias para evitar restricciones relativas a manufactura, materiales, y equipo generalmente utilizados en la fabricación de bienes similares.
- Las normas de calidad del equipo, materiales y manufactura especificadas en los Documentos de Licitación no deberán ser restrictivas. Siempre que sea posible deberán especificarse normas de calidad internacionales . Se deberán evitar referencias a marcas, números de catálogos u otros detalles que limiten los materiales o artículos a un fabricante en particular. Cuando sean inevitables dichas descripciones, siempre deberá estar seguida de expresiones tales como “o sustancialmente equivalente” u “o por lo menos equivalente”. Cuando en las ET se haga referencia a otras normas o códigos de práctica particulares, éstos solo serán aceptables si a continuación de los mismos se agrega un enunciado indicando otras normas emitidas por autoridades reconocidas que aseguren que la calidad sea por lo menos sustancialmente igual.
- Asimismo, respecto de los tipos conocidos de materiales, artefactos o equipos, cuando únicamente puedan ser caracterizados total o parcialmente mediante nomenclatura, simbología, signos distintivos no universales o marcas, únicamente se hará a manera de referencia, procurando que la alusión se adecue a estándares internacionales comúnmente aceptados.
- Las EETT deberán describir detalladamente los siguientes requisitos con respecto a por lo menos lo siguiente:
(a) Normas de calidad de los materiales y manufactura para la producción y fabricación de los bienes.
(b) Lista detallada de las pruebas requeridas (tipo y número).
(c) Otro trabajo adicional y/o servicios requeridos para lograr la entrega o el cumplimiento total.
(d) Actividades detalladas que deberá cumplir el proveedor, y consiguiente participación de la convocante.
(e) Lista detallada de avales de funcionamiento cubiertas por la garantía, y las especificaciones de las multas aplicables en caso de que dichos avales no se cumplan.
- Las EETT deberán especificar todas las características y requisitos técnicos esenciales y de funcionamiento, incluyendo los valores máximos o mínimos aceptables o garantizados, según corresponda. Cuando sea necesario, la convocante deberá incluir un formulario específico adicional de oferta (como un Anexo al Formulario de Presentación de la Oferta), donde el oferente proporcionará la información detallada de dichas características técnicas o de funcionamiento con relación a los valores aceptables o garantizados.
Cuando la convocante requiera que el oferente proporcione en su oferta una parte de o todas las Especificaciones Técnicas, cronogramas técnicos, u otra información técnica, la convocante deberá especificar detalladamente la naturaleza y alcance de la información requerida y la forma en que deberá ser presentada por el oferente en su oferta.
Si se debe proporcionar un resumen de las EETT, la convocante deberá insertar la información en la tabla siguiente. El oferente preparará un cuadro similar para documentar el cumplimiento con los requerimientos.
Los bienes y/o servicios deberán cumplir con las siguientes especificaciones técnicas y normas:
No. De Artículo
[Insertar el N° del Artículo]
Nombre de los Bienes o Servicios
[Indicar nombre]
Especificaciones Técnicas y Normas
[indicar ET y Normas]
Especificaciones Técnicas
1.- Beneficiarios: Servicios médicos para funcionarios del Servicio Exterior Paraguayo adscrito en el exterior.
Titular: Funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores residentes en el exterior.
Los funcionarios que por razones especiales prestan servicio en el exterior pueden acceder a la cobertura médica internacional previa autorización de la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Las personas designadas por el Estado Paraguayo para prestar servicios en el exterior en algún Organismo Internacional, pueden acceder a la cobertura médica internacional previo pedido de autorización por Nota a la máxima autoridad Institucional, abonando el 100% en forma directa a la Empresa aseguradora.
Titulares Adherentes: los funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores que no se encuentren dentro del grupo beneficiado por la Ley y que deseen adherirse al mismo, previa autorización de la máxima autoridad Institucional, de conformidad a las prescripciones del Pliego de Bases y Condiciones, abonando el 100% vía descuento administrativo.
Además, los titulares deben, con carácter de declaración jurada, presentar el detalle de su grupo familiar conformado con los alcances de los establecido en el Art. 54 y 55 de la Ley 6935/2022, al Ministerio de Relaciones Exteriores, quien luego comunicara a la contratista, en dicha declaración jurada indicara a que ítem corresponde a su grupo familiar 1, 2, 3 y 4, conforme a la discriminación realizada en el Formulario de Precios para que sean beneficiados con la cobertura médica internacional
Para poder optar por los ítems 5, el funcionario deberá, además de cumplir con los requisitos establecidos que permitan comprobar el grado de parentesco y de dependencia legal de los familiares suplementarios a asegurar, contar con la aprobación del M.R.E., quien otorgara dicha aprobación de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria.
Item 1
Cobertura médica Internacional netamente para el Titular.
Item 2
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado).
Item 3
Cobertura médica Internacional para:
Titular
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 4
Cobertura médica Internacional para el Titular y su cónyuge (matrimonio formal o unión de hecho, debidamente justificado)
Hijos e hijas solteros, hasta que cumplan los 25 años de edad;
Hijos e hijas declarados incapaces sin límite de edad;
Hijos e hijas de su cónyuge, hasta que cumplan los 25 años de edad cuando se encuentre a su cargo;
Hijos e hijas de su cónyuge declarados incapaces sin límite de edad.
Item 5
Padre o madre del titular y/o conyuge, cuyo costo se sumará a lo estipulado en el ítem 1.
La cotización por parte del oferente deberá abarcar el costo unitario correspondiente a una persona mayor.
Las Empresas interesadas están obligadas, en caso de ser adjudicadas, a dar continuidad de cobertura para el grupo ya existente y cubierto previamente.
Bajo ninguna circunstancia la empresa prestadora de servicios solicitara una evaluación médica previa para otorgar la cobertura médica internacional.
La incorporación de nuevos asegurados, tanto del titular como los adherentes, será comunicada por el MRE a la prestadora, y la fecha efectiva de cobertura será al dia 1 del mes siguiente desde dicha comunicación, la contratista deberá agotar instancias de manera a cumplir con este requisito.
La exclusión de los asegurados, tanto del titular como de los adherentes será comunicada por el MRE a la prestadora, y la cobertura del seguro se extenderá hasta el último día del mes de la comunicación.
El titular podrá modificar su cobertura médica internacional (ejemplo; pasar del ítem 2- pareja-al ítem 3 -4 con hijos) conforme a los detalles especificados precedentemente, conforme al listado de precios y previa justificación realizada ante el MRE, dicha justificación deberá ser aprobada por el MRE, a fin de que esta pueda comunicar a la contratista, quien al instante y sin poner objeción alguna deberá otorgar la cobertura correspondiente, conforme a la aprobación y comunicación de esta Cartera de Estado, a excepción de los casos de maternidad donde la modificación y cobertura del recién nacido se realizará de manera automática sin previa autorización, no obstante el titular deberá informar a MRE, esta situación de manera a regularizar el pago dentro de los 15 días, contados desde el nacimiento.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto de incorporación del funcionario a la cartera a los adherentes adicionales del titular y su cónyuge.
ADHERENTES OPCIONALES
Los titulares podrán adherir al seguro médico internacional, abonando directamente a la aseguradora contratada y en la forma que ella indique el 100 % del costo de un asegurado individual (ítem 1 de la planilla de precios) a los hijos del titular, mayores de 25 años, quienes gozarán de los mismos beneficios de la cobertura médica contratada para los funcionarios.
Todo funcionario del Ministerio de Relaciones Exteriores, que no se encuentre dentro del grupo beneficiado por ley con la cobertura Médica Internacional podrá adherirse al seguro médico corporativo contratado, abonando el 100 % del costo estipulado en la Planilla de Precios, conforme su conformación familiar y a la planilla de precios presentada por el oferente (Item 1;2;3;4;5;). Los así asegurados gozaran de la misma cobertura médica establecida corporativamente, sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
Los adherentes gozaran de cobertura sin necesidad de ningún tipo de examen preliminar.
EL M.R.E. podrá solicitar la incorporación de funcionarios, en un plazo no mayor de 90 días, desde el inicio de la cobertura contractual o de la firma del decreto, resolución o documento análogo de incorporación del mismo.
Baja ninguna circunstancia la prestadora se negará a otorgar la cobertura médica internacional a los posibles adherentes.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Ministerio de Relaciones Exteriores comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
El pago de los adherentes será exclusiva responsabilidad del titular o solicitante, quien autorizará al Ministerio de Relaciones Exteriores el descuento de la prima mensual de su salario, para el posterior pago a la prestadora. Bajo ninguna circunstancia se podrá accionar o requerir al MRE el pago por los adherentes. En caso de incumplimiento de pago de los así adheridos, los mismos perderán automáticamente la condición de asegurado corporativo.
COBERTURA MÉDICA
El oferente deberá presentar bajo declaración jurada, el compromiso de que su oferta y precio se encuentran incluidos los servicios en adelante especificados, a más de lo que el oferente pueda presentar con su oferta:
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Nro. |
Servicio |
Observaciones |
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1 |
Admisión y cobertura |
Inmediata sin evaluación previa, incluyendo todas las enfermedades preexistentes crónicas agudas congénitas y otros |
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2 |
Cobertura de todos los servicios |
Inmediata |
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3 |
Cobertura máxima por año por asegurado |
U$ 1.000.000 |
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4 |
Deducible máximo |
U$ 0. Se aplica un deducible máximo de U$ 1.000 para el asegurado que reciba atención médica en el territorio de EEUU, siempre que no esté acreditado oficialmente ante dicho gobierno. |
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5 |
Pago |
Directo / Reembolso |
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6 |
Servicio |
Prestacional |
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7
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Área de Cobertura |
Todos los países del mundo con excepción de aquellos países que tienen restricción de transacciones comerciales internacionales. |
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8 |
Garantía de Pago |
Al Hospital según uso y servicio |
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9 |
Atención al Cliente |
24 horas |
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10 |
Habitación en caso de internación (hasta 240 días) por año en U.T.I. e intermedia por cada asegurado, en habitaciones Privadas o semi privadas, siempre que no se encuentren disponibles la citada primeramente.
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100% |
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11 |
Cobertura de Habitación en caso de internación |
100% |
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12 |
Unidad de Terapia Intensiva e intermedio hasta 240 días corridos por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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13 |
Honorarios Médicos |
100% |
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14 |
Implantes quirúrgicos |
100% Son los que se necesitan para cirugías. Incluyen partes del cuerpo artificiales o dispositivos como materiales para articulaciones de reemplazo, tornillos óseos y placas, válvulas de reemplazo, stents cardiovasculares, desfibriladores implantables y marcapasos. Requerimientos para su cobertura: corresponde a que sean médicamente necesarios, que no se refieran a cuidados personales y no se encuentren dentro de las exclusiones establecidas en el PBC.
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15 |
Prótesis, lentes intraoculares (LIO), aparatos ortopédicos, válvulas en general, osteosíntesis y otros mecanismos correctivos y aparatos médicos, en general (por requerimiento médico o quirúrgico) |
100% |
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16 |
Medicamentos en Hospital durante hospitalización - urgencias |
100% |
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17 |
Diagnostico |
100% |
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18 |
Cirugía y Anestesia |
100% |
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19 |
Trasplantes de órganos |
Hasta U$ 500.000, o su equivalente en otras monedas, por órgano y/o tejidos por contrato. |
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20 |
Cirugía ambulatoria (incluyendo endoscopía) |
100% |
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21 |
Tratamiento de un accidente o enfermedad severa en la sala de emergencia |
100% |
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22 |
Fisioterapia y rehabilitación (Conforme prescripción médica) |
100% |
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23 |
Atención médica en el hogar (Máximo 30 días) por contrato |
100% |
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24 |
Visitas a médicos y especialistas (Máximo 30 visitas) por año por cada asegurado e integrante de su grupo familiar. |
100% |
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25 |
Ecocardiograma, ultrasonido |
100% |
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26 |
Quimioterapia |
100% |
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27 |
Radioterapia, cobaltoterapia |
100% |
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28 |
Embarazo Parto normal |
U$ 15.000, o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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29 |
Parto por cesárea |
U$ 25.000 o su equivalente en otras monedas, no sujeto a deducible |
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30 |
Complicación en el Parto |
U$ 100.000 , o su equivalente en otras monedas |
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31 |
Cobertura Recién Nacido |
Desde el Nacimiento 100% |
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32 |
Ambulatorio Urgencia |
100% |
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33 |
Dental urgencia |
100% |
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34 |
Cirugía ambulatoria |
100% |
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35.1 |
Medicamentos prescriptos (Con Receta Médica) |
Hasta U$ 100.000 por año o su equivalente en otras monedas. |
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35.2 |
Descartables |
Cobertura del 100% por año. |
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36 |
Visitas y/o consultas a médicos en general y especialistas |
100% |
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37 |
Cualquier método auxiliar de diagnóstico tales como: Electrocardiograma, Ultrasonido, Electroencefalograma y otros. |
100% |
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38 |
Ultrasonido |
100% |
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39 |
Métodos Auxiliares de Diagnóstico por imágenes tales como Resonancia magnética, Tomografía, y otros con o sin contraste |
100% |
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40 |
Tratamiento médico |
100% |
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41 |
Pruebas de Laboratorio |
100% |
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42 |
VIH Sida |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, por contrato. |
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43 |
Ambulancia Aérea |
Hasta U$ 50.000, o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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44 |
Ambulancia Terrestre |
Hasta U$ 5.000 o su equivalente en otras monedas, máximo por vez. |
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47 |
Cuidados en el Hogar |
100% |
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48 |
Repatriación |
100% |
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49 |
Procedimientos diagnósticos endoscópicos (incluye biopsia, gastroscopia, colonoscopía, cistoscopia, videolaparoscopía y otros) |
100% |
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50 |
Chequeos médicos preventivos |
Hasta U$ 500, o su equivalente en otras monedas. |
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51 |
Prevención médica para niños saludables. Doce visitas a partir de la fecha de nacimiento y hasta los dos años 11 meses, posteriormente una visita anual a partir del tercer año de nacido y hasta los 6 años. (incluye exámenes físicos, vacunas y pruebas que le indique el médico) |
100% |
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52 |
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100% |
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53 |
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100% |
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54 |
FLEBOLOGÍA: consultas y tratamientos necesarios según prescripción médica, incluye provisión y aplicación de inyecciones, cirugías.
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Hasta US$ 10.000 por persona por contrato |
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55 |
Cirugía Bariátrica: |
Hasta US$ 10.000 por persona por contrato
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56 |
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO: Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 20 consultas por año por grupo familiar. |
Hasta 20 consultas por año por grupo familiar |
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57 |
Lentes de Receta con prescripción oftalmológica |
Hasta 200 Dólares por año y por asegurado. |
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Servicios adicionales mínimos (sin costo).
El oferente deberá comprometer bajo declaración jurada que cumplirá con los siguientes servicios adicionales (sin costo):
El oferente adjudicado y que no resida dentro del territorio nacional, deber constituir domicilio en nuestro país, o en su defecto nombrar un representante legal, cuyo poder debe estar inscripto en los Registros Públicos a la firma del Contrato, en caso de incumplimiento con el presente párrafo, la Convocante podrá, rescindir el contrato o rechazar la adjudicación según corresponda.-
En caso de ser adjudicado el oferente se compromete a responsabilizarse de la entrega, trámites y diligencias respectivas a la acreditación de los asegurados.-
Así también deberá comprometerse (El oferente o su Apoderado) a instalar una oficina, en la Sede del MRE por el periodo de dos meses (60 días) posteriores a la firma del Contrato, a fin de centralizar los reclamos, consultas y toda cuestión relacionada con el servicio contratado, debiendo la misma atender en un horario de 08:00 a 17:00 hs. de lunes a viernes.-
Deberá además establecer un Centro de atención al cliente, con atención las 24 hs. del día los 365 días de cada año de duración del contrato.-
La compañía deberá contar con un servicio de asesoría médica telefónica con lo cual los asegurados puedan recibir consejos ante cualquier situación médica en casos que no son de gravedad o emergencia con respuesta en inglés y español.
El servicio de respuesta de garantía de pago en casos de URGENCIAS, será como máximo de 2 horas de recibido el reclamo en el Centro de Atención al Cliente.-
-La Compañía debe contar con su propio TPA ( Third Party Administrator) , servicio de administración con alcance mundial.
-El oferente debe contar con convenio de red médica aplicada en USA : UHC United Health Care, Olympus u otros.
- El oferente debe contar con servicios On Line y aplicaciones para (Mobil App) para solicitud de Reclamos y de Reembolsos y guía médica.
El oferente adjuntado debe estar inscripto o inscribirse en el SIPE, para la obtención de los códigos y el correspondiente pago de los servicios.-
Los servicios deben incluir como mínimo:
Una vez notificada la aseguradora por medio notificación de adjudicación, la misma deberá asegurar la cobertura de los funcionarios y sus familiares, declarados por el M.R.E, especialmente de aquellos que se encuentren bajo tratamiento o internados o que tengan cualquier otra necesidad de cobertura, indefectiblemente desde la firma del contrato, para lo cual la Empresa adjudicada deberá agotar instancias para otorgar la cobertura y reconocer cualquier costo en que incurra el titular y su grupo familiar desde la fecha indicada precedentemente. La presentación de la oferta implica la aceptación de esta cláusula condicionante. El proveedor, una vez suscrito el contrato y en un plazo máximo de 15 días corridos, deberá entregar a la contratante las instrumentales que orienten al asegurado para su atención e interacción y en un máximo de 30 días los carnets identificatorios correspondientes sin restricción alguna. El incumplimiento en la entrega de los carnets será considerado con la siguiente penalidad: se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura a ser procesada.
El proveedor, suscripto el contrato, y por el término máximo de 60 días, deberá designar un representante, quien hará oficina en las instalaciones de la convocante al efecto de evaluar todas las dudas y consultas que pudieran presentar.-
El proveedor deberá prever una central telefónica, compuesto por ejecutivos profesionales, que hablan varios idiomas y estén capacitados para ayudar a los beneficiarios con:
Preguntas relacionadas con su membresía,
El estado de sus reclamos,
Dudas sobre su cobertura,
Actualización de su información personal.-
La Central telefónica con los datos precisos, deberán ser comunicados por correo electrónico a los beneficiarios en el plazo máximo de treinta días posteriores a la firma del contrato.-
El proveedor deberá de igual modo prever un servicio personalizado a los beneficiarios a fin de coordinar una admisión en el hospital, o para solicitar el servicio de una ambulancia aérea.- Tal servicio deberá estar disponible con sólo una llamada, las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
El Ejecutivo de Cuenta y los Técnicos deberán estar localizables las 24 hs. del día durante todos los días de la vigencia del contrato; la Aseguradora proporcionará a la Contratante los datos de contacto de dichas personas a la fecha de entrega de la carta cobertura.
Para conocer el grado de satisfacción de los asegurados en el servicio prestado, la Aseguradora pondrá a disposición de cada asegurado a través de internet el cuestionario del servicio de calidad que previamente acordará con la Contratante, de manera a corregir en forma inmediata la atención de la Aseguradora.
La Aseguradora debe presentar una Declaración Jurada donde indica que posee un sistema de telecomunicación (call center), las 24 horas del día, todos los días de la vigencia del contrato.
La Aseguradora deberá presentar en forma semestral el Índice de Siniestralidad a la Convocante, contra presentación de la factura correspondiente, caso contrario dicha factura no será procesada.
El proveedor en caso de emergencia deberá movilizar su sistema global de transporte por aire y por tierra si fuese necesario.-
Cualquier cambio en el domicilio de las partes deberá ser notificada en forma material fehaciente a la otra. Mientras no se produzca tal comunicación, el domicilio indicado en las Condiciones Especiales del Contrato (CEC) será válida, así como toda notificación allí realizada.-
Las notificaciones pueden ser realizadas por correo electrónico, de modo a agilizar la comunicación entre las partes, sin embargo tales notificaciones quedarán firmes, con la notificación material efectuada entre las partes, con el acuse de recibo pertinente.-
En caso de existir reclamos a la Contratante se deberán de utilizar los siguientes mecanismos:
1.- Ponerse en contacto telefónico y/o escrito.-
2,- Completar todos los datos que identifiquen a la situación generadora del reclamo.-
3.- El plazo para obtener la solución al reclamo será de treinta días como máximo.-
PRE-AUTORIZACIONES.
1-EL OFERENTE con su oferta deberá acompañar un listado claro y taxativo de los tratamientos o prestaciones que requieren pre-autorización y en los cuales la Empresa Aseguradora deba emitir una garantía de pago.-
2.- En los tratamientos o prestaciones que requieran pre-autorización la correspondiente garantía de pago será remitida al solicitante en un plazo no mayor de 48 horas.-
3- En caso de Urgencia o emergencia demostrada fehacientemente, la necesidad de Pre-Autorización no será considerada.
Para los reembolsos se seguirá el mismo procedimiento.
Los reembolsos cubrirán el 100% de lo abonado por el asegurado, y deberán realizarse dentro del plazo de 30 días corridos desde la solicitud por parte del mismo; los reembolsos hasta 1.000 Dólares dentro de las 72 hs. Dichos reembolsos menores de U$ 1.000 deben ser pagados (procesamiento y emisión de pagos) en un plazo de 72 horas. El interesado/a deberá remitir la documentación completa a la Compañía de Seguros , la cual tendrá un plazo de 72 hs. para realizar el pago.
Los Reembolsos deben realizarse en un plazo de 48 horas a 72 horas (Clear).
En caso de que exista demora en el reintegro del reembolso de manera injustificada, el MRE solicitara a la contratista una debida justificación, en caso que dichas justificaciones sean insuficientes a criterio del MRE la reincidencia en tres ocasiones, otorgara al MRE la potestad de apercibir a la contratista, cinco apercibimiento ya otorga al MRE la facultad para rescindir el contrato, ejecutar las pólizas y comunicar a la DNCP sobre dicho incumplimiento.
Por cada factura no reembolsada de manera injustificada, en el plazo establecido independientemente a las notificaciones y apercibimientos, se aplicará una multa por cada día de retraso correspondiente al Diez por ciento (10%) del monto total de la factura no reembolsada.
En caso de que existas más de una factura en esta situación, las multas se calcularan sobre cada una de ellas.
La Aseguradora iniciará los trámites de reembolso con copia de documentación enviada vía mail o fax, de manera a facilitar y dinamizar dicha operación. Una vez remitida la totalidad de la documentación por los medios ya citados, por parte del interesado, se contabilizaran los plazos de devolución por parte de la contratista; no obstante en forma paralela el interesado remitirá a la contratista los originales. Bajo ninguna circunstancias el desembolso estará sujeto al envió o recepción de las documentaciones originales por parte del contratista.
En caso que existan documentos faltantes para el reembolso correspondiente, la contratista deberá informar al asegurado sobre dicha situación en un plazo no mayor a 5 días corridos desde la recepción del pedido de reembolso. Si la contratista no informase al asegurado sobre dicha situación, los plazos para el reembolso serán computados normalmente.
El Proveedor asumirá los pagos a efectuarse directamente a los hospitales y centros sanatoriales que estén dentro de su Red de Proveedores. La lista de nosocomios que integren tal red deberá ser puesta a conocimiento de los asegurados desde la firma del contrato y actualizada cuando existan cambios en la misma.
La Contratante deberá notificar por escrito a la Adjudicada si alguno de sus beneficiarios cambia su país de residencia dentro de los primeros treinta (30) días del cambio.
La contratante delega a los beneficiarios la obligación de notificar al Proveedor en el domicilio correspondiente, por lo menos setenta y dos (72) horas antes de recibir cualquier cuidado médico programado.
El tratamiento de emergencia deberá ser notificado dentro de las setenta y dos (72) horas siguientes del inicio de dicho tratamiento, con sus respectivas consecuencias, en caso de incumplimiento.-
-Las Altas y bajas deben ser procesadas en un plazo no mayor de 24 horas hábiles.
Hospitalización
La hospitalización estará cubierta cuando sea médicamente necesario para el Asegurado ocupar una cama de hospital para recibir tratamiento, ya sea durante el día, de un día para otro, o por una estadía más prolongada con cobertura del 100% y hasta un máximo de 240 días por año en caso de UTI y terapia intermedia.
Los cargos cubiertos de hospital como parte del tratamiento deberán incluir la habitación, los servicios de enfermería, los cargos por uso de la sala de operaciones, y medicamentos por receta y todo demás necesario hasta el alta del paciente. Los gastos por llamadas telefónicas personales, periódicos, cosméticos, y comidas para acompañantes no están cubiertos.
Los honorarios por un procedimiento médico o quirúrgico que forme parte de una hospitalización deberán estar cubiertos.-
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento de cáncer para pacientes — incluyendo sin limitación alguna, radioterapia, quimioterapia y oncología— deberán estar cubiertos.-
-Cirugía Bariátrica: Hasta US$ 10.000 por persona por contrato.
La cirugía Bariátrica debe ser necesariamente diagnosticada como médicamente necesaria y su omisión pondría en riesgo la vida del asegurado.
La cirugía bariátrica se refiere a procedimientos quirúrgicos dirigidos a la pérdida de peso, por necesidad médica. La cobertura solamente existe cuando se cumplan todas las siguientes condiciones:
• El asegurado tiene un IMC de 40 o superior, o un IMC entre 35 y 40, además de otra enfermedad significativa (incluyendo, pero no limitado a, diabetes tipo 2, colesterol alto, o tensión arterial alta) que podrían mejorar con la pérdida de peso;
• El asegurado ha sido declarado apto para la anestesia y la cirugía;
• El asegurado se compromete con la necesidad de seguimiento y supervisión a largo plazo.
Tratamiento ambulatorio
a. Procedimientos quirúrgicos ambulatorios
Los honorarios médicos por procedimientos quirúrgicos realizados como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite especificado contractualmente. El tratamiento ambulatorio está cubierto únicamente cuando es realizado por un médico.
Quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia ambulatorias
Los honorarios médicos relacionados específicamente a la planificación y administración de un tratamiento a pacientes ambulatorios— incluyendo radioterapia y quimioterapia, cobaltoterapia y sus medicamentos—estarán cubiertos.
PSIQUIATRA Y PSICOLOGO:
Consulta y tratamiento de las enfermedades mentales y/o los desórdenes de la conducta, terapias para hijos con casos de problemas de aprendizaje o retrasos del desarrollo, el Síndrome de Fatiga Crónica, apnea durante el sueño, y cualquier otro desorden del sueño, hasta 10.000 uss por grupo familiar por contrato.
Lentes de Receta hasta 200 Dólares por año y por asegurado. Se requiere informe médico que indique corrección diferente a la actual o primer diagnóstico.
Servicios de terapia física y rehabilitación
Los servicios de terapia física, ocupacional, y del habla, y/o los servicios de rehabilitación recibidos como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el límite total especificado contractualmente.-
Atención médica en el hogar
Después de una hospitalización cubierta, la atención médica en el hogar estará cubierta hasta el máximo especificado contractualmente. El beneficio estará cubierto cuando:
(i) es médicamente necesario, pues sin él, el paciente tendría que permanecer en el hospital
(ii) comienza inmediatamente después de la hospitalización
(iii) es brindado en el hogar del paciente por un(a) enfermero(a) calificado(a)
(iv) se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico
Honorarios por consultas a médicos y especialistas
Los honorarios del médico y del especialista por una consulta recibida como tratamiento ambulatorio estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente.-
Pruebas de diagnóstico ambulatorias
Los honorarios y cargos por pruebas de laboratorio (como pruebas de sangre y orina), métodos auxiliares de diagnóstico tales como: radiografías, ecocardiogramas, ultrasonidos, imágenes de resonancia magnética, tomografías computarizadas, procedimientos endoscópicos (como colonoscopia y cistoscopia), y otros procedimientos de diagnóstico estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente cuando son recomendados por el médico para ayudar a determinar o evaluar la condición del paciente.
El proveedor cubrirá los beneficios que se consignan a continuación hasta el máximo especificado en el programa de suministros y según se explica a continuación:
Servicio de Ambulancia Terrestre
El traslado en ambulancia terrestre a la instalación médica más cercana estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente para un Asegurado que necesite hospitalización por una condición cubierta, y solamente si es médicamente necesario que el Asegurado sea transportado por una ambulancia terrestre local.
b. Servicio de ambulancia aérea
Los beneficios de ambulancia aérea estarán cubiertos hasta el máximo especificado contractualmente en caso que el Asegurado necesitara hospitalización por una condición cubierta por la cual no se pueda administrar un tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro método resultara en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte aéreo de emergencia hasta la instalación médica más cercana debe ser facilitado por una compañía de transporte autorizada y con licencia. La aeronave utilizada debe contar con personal médico entrenado y capacitado, y debe estar equipada para atender una emergencia médica en caso que sea necesario. Todo transporte en ambulancia aérea debe ser pre-aprobado y coordinado previamente por el proveedor.
Cualquier otro gasto relacionado a la necesidad de transporte, tal como el alojamiento en un hotel, no estará cubierto.
c. Beneficio por procedimientos de trasplante
El tratamiento requerido para los servicios de procedimiento de trasplante estará cubierto hasta el máximo para el beneficio especificado contractualmente. El beneficio para procedimientos de trasplante debe comenzar una vez que la necesidad de un trasplante sea determinada por un médico, certificada por una segunda opinión de un médico o un cirujano, y aprobada por el proveedor. Los beneficios estarán sujetos a todos los términos, provisiones y limitaciones de la membresía.
Los beneficios deben incluir:
(i) Cuidado previo al trasplante, que incluye los servicios directamente relacionados a la evaluación de la necesidad para el trasplante, así como la preparación y estabilización del paciente para el procedimiento de trasplante.
(ii) Preparación previa a la cirugía, incluyendo todos los exámenes de laboratorio y radiología, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, tomografías, medicamentos, y suministros.
(iii) Los costos de obtención, transporte, y extracción de órganos, células, o tejidos, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, célula madre, o sangre de cordón umbilical, estarán cubiertos hasta un máximo de US$50.000, el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el procedimientos de trasplante.
(iv) Cuidado posterior al trasplante, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario como resultado del trasplante, o cualquier complicación que surja luego del procedimiento de trasplante, ya sea como consecuencia directa o indirecta del mismo.
(v) Cualquier medicamento o medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula, o tejido trasplantado.
(vi) Cualquier atención médica en el hogar, servicios de enfermería (e.g. cuidados de la herida, infusiones, evaluación, etc.), transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros, o medicamentos relacionados al procedimiento del trasplante.
El tratamiento para procedimientos de trasplante que incluyan órganos artificiales o de animales no está cubierto. La compra de un órgano para trasplante no está cubierta.
d. Condiciones congénitas y hereditarias
El tratamiento médicamente necesario para condiciones congénitas y hereditarias estará cubierto hasta el máximo especificado contractualmente.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
La cobertura para el tratamiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) está limitada al máximo especificado en el programa de suministros.-
La cobertura no comprende:
7. Cualquier gasto por esterilización masculina o femenina, reversión de una esterilización, cambio o transformación de sexo, control de natalidad, infertilidad, inseminación artificial, disfunción o insuficiencia sexual.
8. Tratamiento o servicio por cualquier condición médica, mental o dental relacionada con, o que resulte como complicación de dichos servicios médicos, mentales dentales, u otras condiciones específicamente excluidas por una enmienda, o no cubierta bajo esta membresía.
10. La admisión electiva por más de veintitrés (23) horas antes de una cirugía programada a menos que exista una autorización por escrito de la prestadora.
11. Tratamiento del maxilar superior, de la mandíbula, o desordenes de la articulación de la mandíbula, incluyendo pero no limitado a anomalías de la mandíbula, malformaciones, síndrome de la articulación temporo-mandibular, desordenes cráneo-mandibulares y otras condiciones de la mandíbula y el cráneo con el complejo de músculos y otros tejidos relacionados con esa articulación.
12.Medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden obtenerse sin receta, medicamentos por receta que no fueron originalmente recetados durante la hospitalización, y medicamentos por receta que no han sido recetados como parte del post-tratamiento y están directamente relacionados con un tratamiento ambulatorio.
13.Equipo de riñón artificial o personal para su uso residencial, a menos que exista autorización por escrito de la prestadora.
14.Almacenamiento de medula ósea, células madre, sangre de cordón umbilical u otro tipo de tejido célula, excepto como está estipulado bajo las provisiones para el beneficio del procedimiento de trasplante de esta membrecía. Los costos relacionados a la adquisición y el implante del corazón artificial, otros órganos artificiales o de animales, y todos los gastos para la criopreservación por más de veinticuatro (24) horas.
15.Deformidad de la nariz tabique nasal, excepto cuando ha sido causado por trauma múltiple en un accidente cubierto. Los procedimientos cubiertos solamente si están autorizados con anticipación por la prestadora. La evidencia de trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografia, tomografía computarizada etc.)
16.Cualquier terminación voluntaria del embarazo, a menos que la vida de la madre se encuentre en peligro inminente.
17.Cualquier tratamiento o servicio dental no relacionado con un accidente cubierto o que ocurra después de los noventa (90) dias de la fecha de un accidente cubierto.
18.En cuidado Podiátrico: Pedicura, zapatos especiales o soporte de cualquier tipo o forma
Para los procedimientos de Menor Cuantía, este tipo de procedimiento de contratación estará preferentemente reservado a las MIPYMES, de conformidad al artículo 34 inc b) de la Ley N° 7021/22 ‘’De Suministro y Contrataciones Públicas". Son consideradas Mipymes las unidades económicas que, según la dimensión en que organicen el trabajo y el capital, se encuentren dentro de las categorías establecidas en el Artículo 5° de la Ley N° 4457/2012 ‘’PARA LAS MICRO, PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS’’, y se ocupen del trabajo artesanal, industrial, agroindustrial, agropecuario, forestal, comercial o de servicio
La prestación de los servicios se realizará de acuerdo con el plan de prestaciòn, indicados en el presente apartado. Así mismo, de los documentos de embarque y otros que deberá suministrar el proveedor indicados a continuación:
Ítem
Descripción del servicio
Cantidad
Unidad de medida de los servicios
Lugar donde los servicios serán prestados
Fecha(s) final(es) de ejecución de los servicios
(Indicar el N°)
(Indicar la descripción de los servicios)
(Insertar la cantidad de rubros de servicios a proveer)
(Indicar la unidad de medida de los rubros de servicios
(Indicar el nombre del lugar)
(Indicar la(s) fecha(s) de entrega requerida(s)
1 SEGURO MEDICO INTERNACIONAL - 24 meses / evento / MRE / Según Orden de Servicio
Para la presente contratación se pone a disposición los siguientes planos o diseños:
No aplica
El embalaje, la identificación y la documentación dentro y fuera de los paquetes serán como se indican a continuación:
No aplica
Las inspecciones y pruebas serán como se indica a continuación:
No aplica
El documento requerido para acreditar el cumplimiento contractual, será:
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INDICADOR |
TIPO |
FECHA DE PRESENTACIÓN PREVISTA (Se indica la fecha que debe presentar según el PBC) |
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Informe final / Recepción de Conformidad |
Informe |
Al finalizar el contrato |
De manera a establecer indicadores de cumplimiento, a través del sistema de seguimiento de contratos, la convocante deberá determinar el tipo de documento que acredite el efectivo cumplimiento de la ejecución del contrato, así como planificar la cantidad de indicadores que deberán ser presentados durante la ejecución. Por lo tanto, la convocante en este apartado y de acuerdo al tipo de contratación de que se trate, deberá indicar el documento a ser comunicado a través del módulo de Seguimiento de Contratos y la cantidad de los mismos.