El Suministro deberá incluir todos aquellos ítems que no hubiesen sido expresamente indicados en la presente sección, pero que pueda inferirse razonablemente que son necesarios para satisfacer el requisito de suministro indicado, por lo tanto, dichos bienes y servicios serán suministrados por el Proveedor como si hubiesen sido expresamente mencionados, salvo disposición contraria en el Contrato.
Los bienes y servicios suministrados deberán ajustarse a las especificaciones técnicas y las normas estipuladas en este apartado. En caso de que no se haga referencia a una norma aplicable, la norma será aquella que resulte equivalente o superior a las normas oficiales de la República del Paraguay. Cualquier cambio de dichos códigos o normas durante la ejecución del contrato se aplicará solamente con la aprobación de la contratante y dicho cambio se regirá de conformidad a la cláusula de adendas y cambios.
El Proveedor tendrá derecho a rehusar responsabilidad por cualquier diseño, dato, plano, especificación u otro documento, o por cualquier modificación proporcionada o diseñada por o en nombre de la Contratante, mediante notificación a la misma de dicho rechazo.
Los productos y/o servicios a ser requeridos cuentan con las siguientes especificaciones técnicas:
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No. De Artículo |
Nombre de los Bienes o Servicios |
Especificaciones Técnicas y Normas |
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SEGURO MEDICO |
BENEFICIARIOS: Funcionarios permanentes y contratados del Instituto Nacional de Cooperativismo.
La cantidad mínima de titulares es de 180 (ciento ochenta) personas y la cantidad máxima es de 233 (doscientos treinta y tres) personas, con sus grupos familiares.
El monto total adjudicado será el obtenido del resultado de multiplicar el precio unitario cotizado por titular por la cantidad máxima de titulares (233) por el periodo de cobertura (12) meses.
Grupo Familiar:
FUNCIONARIO PERMANENTE Y CONTRATADO: titular casado/a, su cónyuge (ya sea por matrimonio formal o por matrimonio de hecho), sus hijos/as hasta el día en que cumplan 24 años, e hijos con capacidades diferentes mentales y/o físicas sin límites de edad con CERTIFICADO de discapacidad otorgado por la SENADIS; así mismo, podrá incluir en su grupo familiar a uno de sus padres. Sin límites de edades. El divorcio vincular declarado podrá extinguir la calidad de BENEFICIARIO/A, a decisión del titular.
Para los titulares solteros/as, con hijos, viudos y divorciados/as, serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre o madre, sin límites de edades e hijos/as hasta el día que cumplan 24 años.
Para los titulares solteros/as sin hijos serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre y madre sin límites de edades.
La cantidad estimada de titulares solteros es de 20% (veinte por ciento) de la cantidad máxima de funcionarios.
En este mismo contexto, se informa que el promedio de edad de los titulares es de 39 años, y el promedio de hijos por cada matrimonio es de 2 a 3 hijos por matrimonio.
El recién nacido hijo el titular, será considerado como parte del grupo familiar de forma automática y con todas las coberturas contempladas para el asegurado. Una vez que la prestadora toma conocimiento a través de la comunicación de la Institución y presentando todos los documentos del recién nacido como ser el certificado de nacimiento.
BENEFICIARIOS ADHERENTES: la opción de incluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada Titular
Adherente: Cada beneficiario titular (funcionarios permanentes y contratados) solicitará la inclusión de beneficiarios adherentes con los mismos beneficios y cobertura que los demás beneficiarios.
Observación: El plazo máximo para las incorporaciones de los adherentes será hasta 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro los servicios, a la firma del contrato.
La opción de incluir y excluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada titular y los costos serán abonados por cada titular en forma directa a la Prestadora de Servicios, (A definir entre el Titular con la Prestadora de Servicios) dentro de los 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro de los servicios.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley. La prestadora de servicios no podrá unilateralmente excluir a ningún adherente, por reglamentación interna, solo suspender temporalmente el servicio por falta de pago.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Instituto Nacional de Cooperativismo comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
La empresa adjudicada deberá remitir en el plazo de 48 horas el nombre de la persona que será el nexo entre la institución y la empresa y la persona que recepcionará los documentos para la emisión del carnet identificatorio.
Así mismo la empresa adjudicada, deberá proveer el listado de los titulares y adherentes que se encuentren internados en los diferentes centros asistenciales, hasta dentro de las 24 horas que se produzca la internación, al mail habilitado para el efecto.
El Instituto Nacional de Cooperativismo solo tiene compromiso contractual por los titulares, quedando el cobro de los adherentes y otras gestiones que no sean directamente sobre el titular a cargo de la contratada y el usuario.
VIGENCIA DE LOS SERVICIOS:
Se concede la VIGENCIA INMEDIATA en todos los servicios. Una vez firmado el contrato se notificará a la Prestadora de Servicios que la misma ya ha sido suscripta y a partir de la notificación ya entra en vigencia la utilización de los servicios.
CONDICIONES GENERALES DE PRESTACIÓN
COBERTURA:
Se entenderá por cobertura, la inclusión de los honorarios profesionales, paramédicos, ambulancias y traslados. Además, se incluirá la libre elección (dentro de una lista de prestadores habilitados por el contratista), de profesionales, centros de diagnósticos y servicios sanatoriales para capital e interior (urgencias, emergencias, internaciones). Siempre y cuando no se contraponga a lo dispuesto en puntos posteriores en los cuales se especifica los límites y aranceles diferenciados.
Para las internaciones, el contratista deberá habilitar los centros asistenciales con las coberturas respectivas en los siguientes lugares:
CALIDAD DE SERVICIO: Respecto a los Sanatorios para Asunción y Gran Asunción: será requerido por lo menos tres (3) establecimientos la categoría correspondientes al Nivel 3, de acuerdo a la clasificación establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la prestadora deberá contar con un tomógrafo y un resonador disponible en funcionamiento (con certificación /constancia del lugar de funcionamiento).
Los centros asistenciales del interior, específicamente Ciudad del Este y Encarnación deberá contar con sanatorios con la categoría correspondiente al Nivel 3, vigentes establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
El centro asistencial de la Ciudad de Coronel Oviedo deberá contar como mínimo con la categoría correspondiente al Nivel 1 establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
PROGRAMA DE SUMINISTROS ASISTENCIA MEDICA-SANATORIAL INTEGRAL
A) INTERNACIONES: Con cobertura inmediata, en centros asistenciales, habilitados por el seguro, a libre elección del asegurado y del médico tratante. En habitación individual, baño privado, teléfono, T.V., dieta del paciente, ambiente climatizado, cama para el acompañante, atención médica y de enfermería. Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes) hasta el alta del paciente. No existe limitación respecto a la cantidad de veces que el asegurado pueda internarse sin importar que se trate o surja como consecuencia de una misma enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones o una nueva enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones, independientemente del diagnóstico que los origina. Se deberá incluir pensión para un acompañante sin costo alguno para el titular (almuerzo o cena).
Entiéndase por VIGENCIA INMEDIATA, que no se solicitará a los asegurados antigüedad alguna para la prestación de los servicios.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
B) HONORARIOS PROFESIONALES PARA CONSULTAS Y TRATAMIENTOS: Cobertura total e inmediata en consultorios para consultas, tratamientos, internaciones y servicios de urgencias, utilización de equipos, cirugías, tratamientos, controles, estudios de diagnósticos y los estudios propios de las especialidades, procedimientos en las siguientes especialidades: (eventos clínicos y quirúrgicos), sean accidentales o no, incluyendo los derivados de eventos deportivos a excepción de aquellos de alto riesgo como automovilismo, boxeo y artes marciales.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE CONSULTAS Y TRATAMIENTOS EN ESPECIALIDADES QUE NO FIGUREN EN EL PUNTO ANTERIOR, CUBRE UN ARANCEL DEL 100% A CARGO DEL SEGURO.
La PRESTADORA DE SERVICIOS deberá gestionar la contratación de los profesionales solicitados por LA CONTRATANTE.
LA PRESTADORA DE SERVICIOS procurará diligentemente la contratación de los profesionales cuyo listado proveerá la contratante en su oportunidad hasta el cumplimiento del Contrato.
Los profesionales médicos de la lista de La Prestadora de Servicios estarán a disposición del Beneficiario en forma permanente, sin que puedan alegarse razones reglamentarias de ordenamiento interno, que impidan la atención por parte de cualquiera de los profesionales del listado de la Prestadora de Servicios, salvo causas de disponibilidad fundadas en las Leyes Laborales de la República.
Cualquier modificación del listado de profesionales deberá ser comunicada con antelación a la Contratante, para su no objeción, una vez obtenida la misma, procederá a la actualización de los materiales informativos del servicio entregados a los beneficiarios.
Servicios de Reintegros.
La solicitud de reembolso por parte del asegurado, podrá efectuarlo hasta 30 (treinta) días posteriores de la consulta; y el pago o reembolso se realizará dentro de los 10 (diez) días posteriores a la solicitud de reembolso.
C) TERAPIA INTENSIVA O INTERMEDIA, INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: (adultos y niños) El tiempo de internación con cobertura del 100% será por 15 (quince) días por cada evento, sin límites de eventos por año. Honorarios profesionales, equipos, cuidado de enfermería, y todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 (quince) días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetros) ya sean inyectables, suspensión, comprimidos, o en cualquier presentación, descartables, oxígeno insumos personales imprescindibles y materiales para transfusión, hasta Gs.30.000.000.- (Guaraníes treinta Millones), por evento y en todo concepto. El excedente del importe del medicamento y descartables nacionales e importados no utilizados dentro de los 15 días, podrá ser utilizado hasta el límite establecido en el presente contrato en los servicios que generen continuidad en internaciones en sala.
Uso de incubadora y luminoterapia: hasta el alta del paciente.
En ningún caso, el Centro de Internación en Terapia Intensiva, podrá requerir garante o aval alguno, ya sea personal o en efectivo al BENEFICIARIO por la prestación de este servicio.
Se entenderá que esta cobertura corresponde a cada uno del grupo familiar; es decir, el titular, grupo familiar y cada uno de sus Adherentes.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
D) INTERNACIONES EN SALA DE ADULTOS Y NIÑOS. Cobertura total e integral hasta el alta del paciente. Se entenderá que la cobertura es por persona y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior, con la excepción de la duración de la internación que es hasta el alta del paciente, con cobertura 100%.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos según disponibilidad y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales
E) INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA Hasta el alta del paciente, se entenderá que la cobertura es por persona, y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior.
F) SERVICIOS DE URGENCIAS: Debe estar integrado por guardias de urgencias en los servicios asistenciales, compuesto de médicos clínicos, cirujanos, obstetras y pediatras, las 24 hs. y todos los días, aún domingos y feriados, además de los mismos, se deberá contar profesionales médicos de las subespecialidades como ser: traumatología, cardiología o la convocatoria de ellos o cualquier otro profesional en la mayor brevedad posible.
Si un beneficiario se encuentra en una situación que signifique compromiso inmediato y severo de sus signos vitales, podrá buscar auxilio en cualquier otro centro médico más cercano. Estos casos comprenden los derivados de accidentes de tránsito, primeros auxilios, partos y otros imprevistos que pongan en riesgo la vida del beneficiario.
Ocurrido el episodio se comunicará dentro de las primeras 24 (veinticuatro) horas, para que LA PRESTADORA DE SERVICIOS se haga cargo del paciente, asumiendo todos los gastos (100%) e indicando su traslado o continuidad en dicho centro.
Disponer ambulancias para todo tipo de traslado. Unidad coronaria móvil. Estos servicios deben incluir honorarios médicos y derechos de urgencia. Incluye el traslado de ambulancia desde el interior del país para los casos considerados de emergencia y/o urgencia, el cual deberá estar a cargo de LA PRESTADORA DE SERVICIOS, para el titular y los beneficiarios del Contrato. La comunicación deberá ser realizada por el médico a cargo del paciente directamente a la Administración de la Prestadora de Servicios. El hospital proveerá atención médico-quirúrgica derivada de cualquier clase de accidente, hasta la total recuperación del accidentado. En casos de accidentes colectivos o quemaduras graves, la atención e internación será hasta el alta del paciente.
La cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetro) para los servicios de urgencia será hasta el límite establecido en el presente contrato.
G) OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
En Internaciones y Servicios de Guardia:
Materiales de osteosíntesis en general, por valor de Gs.6.000.000 (Guaraníes seis millones), por evento.
Para eventos clínicos o quirúrgicos deberán estar cubiertos procedimientos endoscópicos, con endoscopios rígidos (videolaparoscópios, uroscopios, etc.), y flexibles (fibroscopios), colonoscopia, con fines de diagnóstico, cirugía o de tratamiento, incluyendo honorarios médicos y de anestesista, contraste y extracción de cuerpos extraño.
H) VISITAS DOMICILIARIAS: Visitas con carácter no urgente (hasta 02 por abonado por mes) a cargo de un plantel compuesto por tres médicos para adultos y tres para niños, dentro de las tres horas de recibido el llamado (indefectiblemente), Estas visitas deberán realizarse en toda la zona de la capital y hasta un radio circundante de 50 kilómetros. Debe también contemplarse la asistencia domiciliaria para análisis clínicos, radiográficos con equipo portátil y electrocardiogramas, con cobertura total.
En los casos de toma de muestras laboratoriales a domicilio, serán sin cargo para el beneficiario, siempre que se trate de pacientes comprobados con incapacidad de concurrir a los servicios.
I) CENTROS ASISTENCIALES EN EL INTERIOR: Cobertura para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos, en las ciudades circunvecinas de la capital y principales ciudades departamentales.
Para estos centros asistenciales, la cobertura de los servicios, deberá ser idéntica a la aplicable en la capital, conforme a las especificaciones técnicas.
J) COBERTURA DE EMERGENCIA:
Se contemplará en los casos de emergencia la utilización de sala de operación e internación en las cirugías maxilofaciales, incluido anestesia. Se permitirá el acceso del profesional, cuyo costo será asumido por el usuario directo.
K) OTRAS ESPECIALIDADES. Las consultas y tratamientos en especialidades que no figuren en el punto B, con un arancel del 100% a cargo del seguro.
L) MEDICOS CONSULTORES = INTERCONSULTORES Con especialistas a pedido del paciente, o del médico tratante en las internaciones con un 100% de cobertura y sin límites con el plantel de médicos habilitados, por evento. Y hasta tres consultas por evento con profesional que no pertenezca al plantel habilitado, pudiendo ser nacional o extranjero radicado en el país. Para los casos de Profesionales que no sean del Plantel la cobertura será por reintegro hasta el monto establecido en reintegros por consultas
M) SEGURO DEL VIAJERO Cobertura solo para funcionario titular en oportunidad de viajes de índole laboral, para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos para casos de urgencias, durante viajes al exterior y mientras dure dicho viaje, hasta un total de 60 (sesenta) días, por el tiempo que dura el contrato Traslado asistido hasta un centro médico en el territorio nacional para casos de alta complejidad.
O) REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Abarca el tratamiento completo, honorarios médicos, aparatos, terapias y todo lo necesario para lograr la rehabilitación Cardiovascular
P) ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CONGÉNITAS Cobertura total en consulta, tratamiento e internaciones, de enfermedades crónicas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).
Cobertura total en consultas, tratamientos e internaciones, de todas las patologías crónicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.
Enfermedades (congénitas) y malformaciones congénitas: CIRUGÍA en el primer acto quirúrgico el 100% de cobertura, 50% de cobertura en el segundo acto quirúrgico y en el tercer acto quirúrgico 25% de cobertura. Cobertura total en consultas y cirugías, no relacionadas con la malformación (dentro de los límites del contrato).
Q) COBERTURA FARMACEUTICA AMBULATORIA
Cobertura mínima de descuento del 25% (veinte y cinco por ciento) en medicamentos nacionales y 20% (veinte por ciento) en medicamentos importados (preventivo y curativo), sin límite de uso por beneficiario titular y adherente. El carnet identificatorio junto con la Cédula de Identidad y receta Médica del beneficiario titular o adherente será válido para la compra en las farmacias, sin la necesidad de presentar ninguna otra documentación respaldatoria. La PRESTADORA de SERVICIOS deberá presentar un listado con la certificación del convenio con las farmacias (Con un mínimo de 15 locales debidamente habilitadas por el M.S.P. y B.S.) con la cual la Prestadora de Servicios tiene relación dentro del Gran Asunción, periferias y/o interior del país
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD
El criterio a ser empleado en este ítem es el de lograr una cobertura del 50% cincuenta por ciento en concepto de honorarios médicos, y prótesis de cualquier tipo, EXCEPTO TAVI, los derechos operatorios deberán estar cubiertos.
En las internaciones quirúrgicas, citadas a continuación, la cobertura de medicamentos y materiales descartables nacionales e importados, (incluyendo termómetro) ya sean (inyectables, suspensión, comprimidos o en cualquier presentación) descartables, oxígeno y materiales de osteosíntesis, protésicos y para transfusión; será hasta la suma de Gs.30.000.000 (Guaraníes treinta millones), en todo concepto y por evento.
Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, incluidos servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Quemaduras que superen el 30% de la superficie corporal. Cirugía cardiovascular Cirugía Neurológica S.N.C. (Cerebro) Angioplastia transluminal coronaria Angioplastia Hemodinamia Colocación de marcapasos; no incluirá el costo del aparato. Litotripsia extracorpórea Quimioterapia, hasta 3 (tres) sesiones Radioterapia y Cobaltoterapia, deberá incluir los medicamentos y descartables (incluyendo termómetro) hasta el límite establecido. Laser terapia desprendimiento de retina, campimetría computarizada, facoemulsificación (con cobertura 100%) Equipo de contrapulsación intraaórtica Tomografías computarizadas, cuando supere el número establecido Incubadora de transporte Medicina nuclear (exámenes de tiroides y riñón) ventriculograma isotópico (con cobertura del 100%) Litotripsia ultrasónica Cirugía de Miopía (Con cobertura 80%) Litotricia ureteral y litotricia por nefrostomía, (con cobertura del 80%)
MEDICINA POR IMAGENES
Este ítem comprende todos los métodos auxiliares de diagnóstico que se efectúan mediante el registro impreso o fotográfico de imágenes efectuado en consultorios o centros especializados, con cobertura de gastos en forma integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables, sustancias de contraste, a cargo de la empresa prestadora de servicios. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura. Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante a excepción de los estudios expresamente limitados en el listado de estudios por imágenes.
(EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ECOCARDIOGRAMAS Y ECOCARDIOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍAS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA)
LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS
Este servicio debe cubrir a los pacientes a domicilio o que concurren al laboratorio en forma programada o en casos de urgencias las 24:00 horas del día. Debe tener cobertura integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables y las determinaciones químicas y microbiológicas. Todos los estudios laboratoriales de esta lista serán sin límites y por persona. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura.
Así mismo se deberá contar con por lo menos un laboratorio de análisis clínicos con atención de 24 horas los 365 días del año, con certificación ISO 9001/2015.
ASISTENCIA DOMICILIARIA DE EMERGENCIAS
A cargo de una unidad móvil (ambulancia equipada para urgencias de todo tipo de emergencia, personal médico y paramédico, medicamentos y materiales descartables (incluyendo termómetro), sin costo para el paciente. Este servicio debe efectuarse durante las 24:00 horas del día durante todo el año.
OTROS SERVICIOS
La Prestadora del Seguro Médico, ofrecerá servicios conexos, sin que los mismos afecten en la cotización individual
SERVICIOS SIN COBERTURAS
Son los que habitualmente no son cubiertos en los contratos de medicina pre-paga. Se detallan a continuación:
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias ya sean físicas o mentales: intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión.
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias: participación del abonado en eventos que trasgredan leyes o normas, en riñas, etc.
* Enfermos mentales ya sean depresivos o excitados (hasta cierto tiempo a convenir) Alcohólicos agudos y crónicos y sus consecuencias, (previo dictamen médico que acredite dicha situación).
* Cirugías con fines estéticos.
* Sangre, plasma y derivados.
* Diálisis peritoneal, hemodiálisis en los casos crónicos, formolizaciones.
* Acupunturas, homeopatía y quiropraxia.
* Lipoaspiración
* Inseminación Artificial
* Diagnóstico neurofisiológico de la impotencia sexual masculina.
* Lesiones causadas por investigaciones en etapas experimentales, no reconocidas por instituciones oficiales o científicas.
* Trasplantes de órganos.
* Atención de medicina no alopática.
* By pass gástrico
Las demás entidades clínicas y tratamientos están cubiertos, como: cerclaje, crisis hipertensivas, crisis asmática, anginas de pecho, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, descompensaciones diabéticas y enfermedades congénitas, criocirugía.
Los casos preexistentes y crónicos no serán considerados como servicios sin cobertura.
La determinación del acaecimiento de un hecho de intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión, deberá ser demostrada por la autoridad competente para la suspensión de la cobertura de los servicios asistenciales ya prestados.
ANEXO DE MEDICINAS POR IMÁGENES
Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecocardiograma
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecografía
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Tomografía computada (Hasta 3 por año y por beneficiarios y adherentes)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, TOMOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
Tomografía multi slide (1 por año por beneficiario y adherente)
Medicina Nuclear (con descuento del 70%)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
RADIOTERAPIA (TERAPIA RADIANTE, INCLUIDO COBALTO) (con 70% de descuento)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
ANEXO DE ESTUDIOS LABORATORIALES:
Todos los estudios laboratoriales deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ANALISIS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO BENEFICIARIOS: Funcionarios permanentes y contratados del Instituto Nacional de Cooperativismo.
La cantidad mínima de titulares es de 180 (ciento ochenta) personas y la cantidad máxima es de 233 (doscientos treinta y tres) personas, con sus grupos familiares.
El monto total adjudicado será el obtenido del resultado de multiplicar el precio unitario cotizado por titular por la cantidad máxima de titulares (233) por el periodo de cobertura (12) meses.
Grupo Familiar:
FUNCIONARIO PERMANENTE Y CONTRATADO: titular casado/a, su cónyuge (ya sea por matrimonio formal o por matrimonio de hecho), sus hijos/as hasta el día en que cumplan 24 años, e hijos con capacidades diferentes mentales y/o físicas sin límites de edad con CERTIFICADO de discapacidad otorgado por la SENADIS; así mismo, podrá incluir en su grupo familiar a uno de sus padres. Sin límites de edades. El divorcio vincular declarado podrá extinguir la calidad de BENEFICIARIO/A, a decisión del titular.
Para los titulares solteros/as, con hijos, viudos y divorciados/as, serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre o madre, sin límites de edades e hijos/as hasta el día que cumplan 24 años.
Para los titulares solteros/as sin hijos serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre y madre sin límites de edades.
La cantidad estimada de titulares solteros es de 20% (veinte por ciento) de la cantidad máxima de funcionarios.
En este mismo contexto, se informa que el promedio de edad de los titulares es de 39 años, y el promedio de hijos por cada matrimonio es de 2 a 3 hijos por matrimonio.
El recién nacido hijo el titular, será considerado como parte del grupo familiar de forma automática y con todas las coberturas contempladas para el asegurado. Una vez que la prestadora toma conocimiento a través de la comunicación de la Institución y presentando todos los documentos del recién nacido como ser el certificado de nacimiento.
BENEFICIARIOS ADHERENTES: la opción de incluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada Titular
Adherente: Cada beneficiario titular (funcionarios permanentes y contratados) solicitará la inclusión de beneficiarios adherentes con los mismos beneficios y cobertura que los demás beneficiarios.
Observación: El plazo máximo para las incorporaciones de los adherentes será hasta 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro los servicios, a la firma del contrato.
La opción de incluir y excluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada titular y los costos serán abonados por cada titular en forma directa a la Prestadora de Servicios, (A definir entre el Titular con la Prestadora de Servicios) dentro de los 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro de los servicios.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley. La prestadora de servicios no podrá unilateralmente excluir a ningún adherente, por reglamentación interna, solo suspender temporalmente el servicio por falta de pago.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Instituto Nacional de Cooperativismo comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
La empresa adjudicada deberá remitir en el plazo de 48 horas el nombre de la persona que será el nexo entre la institución y la empresa y la persona que recepcionará los documentos para la emisión del carnet identificatorio.
Así mismo la empresa adjudicada, deberá proveer el listado de los titulares y adherentes que se encuentren internados en los diferentes centros asistenciales, hasta dentro de las 24 horas que se produzca la internación, al mail habilitado para el efecto.
El Instituto Nacional de Cooperativismo solo tiene compromiso contractual por los titulares, quedando el cobro de los adherentes y otras gestiones que no sean directamente sobre el titular a cargo de la contratada y el usuario.
VIGENCIA DE LOS SERVICIOS:
Se concede la VIGENCIA INMEDIATA en todos los servicios. Una vez firmado el contrato se notificará a la Prestadora de Servicios que la misma ya ha sido suscripta y a partir de la notificación ya entra en vigencia la utilización de los servicios.
CONDICIONES GENERALES DE PRESTACIÓN
COBERTURA:
Se entenderá por cobertura, la inclusión de los honorarios profesionales, paramédicos, ambulancias y traslados. Además, se incluirá la libre elección (dentro de una lista de prestadores habilitados por el contratista), de profesionales, centros de diagnósticos y servicios sanatoriales para capital e interior (urgencias, emergencias, internaciones). Siempre y cuando no se contraponga a lo dispuesto en puntos posteriores en los cuales se especifica los límites y aranceles diferenciados.
Para las internaciones, el contratista deberá habilitar los centros asistenciales con las coberturas respectivas en los siguientes lugares:
CALIDAD DE SERVICIO: Respecto a los Sanatorios para Asunción y Gran Asunción: será requerido por lo menos tres (3) establecimientos la categoría correspondientes al Nivel 3, de acuerdo a la clasificación establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la prestadora deberá contar con un tomógrafo y un resonador disponible en funcionamiento (con certificación /constancia del lugar de funcionamiento).
Los centros asistenciales del interior, específicamente Ciudad del Este y Encarnación deberá contar con sanatorios con la categoría correspondiente al Nivel 3, vigentes establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
El centro asistencial de la Ciudad de Coronel Oviedo deberá contar como mínimo con la categoría correspondiente al Nivel 1 establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
PROGRAMA DE SUMINISTROS ASISTENCIA MEDICA-SANATORIAL INTEGRAL
A) INTERNACIONES: Con cobertura inmediata, en centros asistenciales, habilitados por el seguro, a libre elección del asegurado y del médico tratante. En habitación individual, baño privado, teléfono, T.V., dieta del paciente, ambiente climatizado, cama para el acompañante, atención médica y de enfermería. Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes) hasta el alta del paciente. No existe limitación respecto a la cantidad de veces que el asegurado pueda internarse sin importar que se trate o surja como consecuencia de una misma enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones o una nueva enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones, independientemente del diagnóstico que los origina. Se deberá incluir pensión para un acompañante sin costo alguno para el titular (almuerzo o cena).
Entiéndase por VIGENCIA INMEDIATA, que no se solicitará a los asegurados antigüedad alguna para la prestación de los servicios.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
B) HONORARIOS PROFESIONALES PARA CONSULTAS Y TRATAMIENTOS: Cobertura total e inmediata en consultorios para consultas, tratamientos, internaciones y servicios de urgencias, utilización de equipos, cirugías, tratamientos, controles, estudios de diagnósticos y los estudios propios de las especialidades, procedimientos en las siguientes especialidades: (eventos clínicos y quirúrgicos), sean accidentales o no, incluyendo los derivados de eventos deportivos a excepción de aquellos de alto riesgo como automovilismo, boxeo y artes marciales.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE CONSULTAS Y TRATAMIENTOS EN ESPECIALIDADES QUE NO FIGUREN EN EL PUNTO ANTERIOR, CUBRE UN ARANCEL DEL 100% A CARGO DEL SEGURO.
La PRESTADORA DE SERVICIOS deberá gestionar la contratación de los profesionales solicitados por LA CONTRATANTE.
LA PRESTADORA DE SERVICIOS procurará diligentemente la contratación de los profesionales cuyo listado proveerá la contratante en su oportunidad hasta el cumplimiento del Contrato.
Los profesionales médicos de la lista de La Prestadora de Servicios estarán a disposición del Beneficiario en forma permanente, sin que puedan alegarse razones reglamentarias de ordenamiento interno, que impidan la atención por parte de cualquiera de los profesionales del listado de la Prestadora de Servicios, salvo causas de disponibilidad fundadas en las Leyes Laborales de la República.
Cualquier modificación del listado de profesionales deberá ser comunicada con antelación a la Contratante, para su no objeción, una vez obtenida la misma, procederá a la actualización de los materiales informativos del servicio entregados a los beneficiarios.
Servicios de Reintegros.
La solicitud de reembolso por parte del asegurado, podrá efectuarlo hasta 30 (treinta) días posteriores de la consulta; y el pago o reembolso se realizará dentro de los 10 (diez) días posteriores a la solicitud de reembolso.
C) TERAPIA INTENSIVA O INTERMEDIA, INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: (adultos y niños) El tiempo de internación con cobertura del 100% será por 15 (quince) días por cada evento, sin límites de eventos por año. Honorarios profesionales, equipos, cuidado de enfermería, y todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 (quince) días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetros) ya sean inyectables, suspensión, comprimidos, o en cualquier presentación, descartables, oxígeno insumos personales imprescindibles y materiales para transfusión, hasta Gs.30.000.000.- (Guaraníes treinta Millones), por evento y en todo concepto. El excedente del importe del medicamento y descartables nacionales e importados no utilizados dentro de los 15 días, podrá ser utilizado hasta el límite establecido en el presente contrato en los servicios que generen continuidad en internaciones en sala.
Uso de incubadora y luminoterapia: hasta el alta del paciente.
En ningún caso, el Centro de Internación en Terapia Intensiva, podrá requerir garante o aval alguno, ya sea personal o en efectivo al BENEFICIARIO por la prestación de este servicio.
Se entenderá que esta cobertura corresponde a cada uno del grupo familiar; es decir, el titular, grupo familiar y cada uno de sus Adherentes.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
D) INTERNACIONES EN SALA DE ADULTOS Y NIÑOS. Cobertura total e integral hasta el alta del paciente. Se entenderá que la cobertura es por persona y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior, con la excepción de la duración de la internación que es hasta el alta del paciente, con cobertura 100%.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos según disponibilidad y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales
E) INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA Hasta el alta del paciente, se entenderá que la cobertura es por persona, y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior.
F) SERVICIOS DE URGENCIAS: Debe estar integrado por guardias de urgencias en los servicios asistenciales, compuesto de médicos clínicos, cirujanos, obstetras y pediatras, las 24 hs. y todos los días, aún domingos y feriados, además de los mismos, se deberá contar profesionales médicos de las subespecialidades como ser: traumatología, cardiología o la convocatoria de ellos o cualquier otro profesional en la mayor brevedad posible.
Si un beneficiario se encuentra en una situación que signifique compromiso inmediato y severo de sus signos vitales, podrá buscar auxilio en cualquier otro centro médico más cercano. Estos casos comprenden los derivados de accidentes de tránsito, primeros auxilios, partos y otros imprevistos que pongan en riesgo la vida del beneficiario.
Ocurrido el episodio se comunicará dentro de las primeras 24 (veinticuatro) horas, para que LA PRESTADORA DE SERVICIOS se haga cargo del paciente, asumiendo todos los gastos (100%) e indicando su traslado o continuidad en dicho centro.
Disponer ambulancias para todo tipo de traslado. Unidad coronaria móvil. Estos servicios deben incluir honorarios médicos y derechos de urgencia. Incluye el traslado de ambulancia desde el interior del país para los casos considerados de emergencia y/o urgencia, el cual deberá estar a cargo de LA PRESTADORA DE SERVICIOS, para el titular y los beneficiarios del Contrato. La comunicación deberá ser realizada por el médico a cargo del paciente directamente a la Administración de la Prestadora de Servicios. El hospital proveerá atención médico-quirúrgica derivada de cualquier clase de accidente, hasta la total recuperación del accidentado. En casos de accidentes colectivos o quemaduras graves, la atención e internación será hasta el alta del paciente.
La cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetro) para los servicios de urgencia será hasta el límite establecido en el presente contrato.
G) OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
En Internaciones y Servicios de Guardia:
Materiales de osteosíntesis en general, por valor de Gs.6.000.000 (Guaraníes seis millones), por evento.
Para eventos clínicos o quirúrgicos deberán estar cubiertos procedimientos endoscópicos, con endoscopios rígidos (videolaparoscópios, uroscopios, etc.), y flexibles (fibroscopios), colonoscopia, con fines de diagnóstico, cirugía o de tratamiento, incluyendo honorarios médicos y de anestesista, contraste y extracción de cuerpos extraño.
H) VISITAS DOMICILIARIAS: Visitas con carácter no urgente (hasta 02 por abonado por mes) a cargo de un plantel compuesto por tres médicos para adultos y tres para niños, dentro de las tres horas de recibido el llamado (indefectiblemente), Estas visitas deberán realizarse en toda la zona de la capital y hasta un radio circundante de 50 kilómetros. Debe también contemplarse la asistencia domiciliaria para análisis clínicos, radiográficos con equipo portátil y electrocardiogramas, con cobertura total.
En los casos de toma de muestras laboratoriales a domicilio, serán sin cargo para el beneficiario, siempre que se trate de pacientes comprobados con incapacidad de concurrir a los servicios.
I) CENTROS ASISTENCIALES EN EL INTERIOR: Cobertura para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos, en las ciudades circunvecinas de la capital y principales ciudades departamentales.
Para estos centros asistenciales, la cobertura de los servicios, deberá ser idéntica a la aplicable en la capital, conforme a las especificaciones técnicas.
J) COBERTURA DE EMERGENCIA:
Se contemplará en los casos de emergencia la utilización de sala de operación e internación en las cirugías maxilofaciales, incluido anestesia. Se permitirá el acceso del profesional, cuyo costo será asumido por el usuario directo.
K) OTRAS ESPECIALIDADES. Las consultas y tratamientos en especialidades que no figuren en el punto B, con un arancel del 100% a cargo del seguro.
L) MEDICOS CONSULTORES = INTERCONSULTORES Con especialistas a pedido del paciente, o del médico tratante en las internaciones con un 100% de cobertura y sin límites con el plantel de médicos habilitados, por evento. Y hasta tres consultas por evento con profesional que no pertenezca al plantel habilitado, pudiendo ser nacional o extranjero radicado en el país. Para los casos de Profesionales que no sean del Plantel la cobertura será por reintegro hasta el monto establecido en reintegros por consultas
M) SEGURO DEL VIAJERO Cobertura solo para funcionario titular en oportunidad de viajes de índole laboral, para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos para casos de urgencias, durante viajes al exterior y mientras dure dicho viaje, hasta un total de 60 (sesenta) días, por el tiempo que dura el contrato Traslado asistido hasta un centro médico en el territorio nacional para casos de alta complejidad.
O) REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Abarca el tratamiento completo, honorarios médicos, aparatos, terapias y todo lo necesario para lograr la rehabilitación Cardiovascular
P) ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CONGÉNITAS Cobertura total en consulta, tratamiento e internaciones, de enfermedades crónicas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).
Cobertura total en consultas, tratamientos e internaciones, de todas las patologías crónicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.
Enfermedades (congénitas) y malformaciones congénitas: CIRUGÍA en el primer acto quirúrgico el 100% de cobertura, 50% de cobertura en el segundo acto quirúrgico y en el tercer acto quirúrgico 25% de cobertura. Cobertura total en consultas y cirugías, no relacionadas con la malformación (dentro de los límites del contrato).
Q) COBERTURA FARMACEUTICA AMBULATORIA
Cobertura mínima de descuento del 25% (veinte y cinco por ciento) en medicamentos nacionales y 20% (veinte por ciento) en medicamentos importados (preventivo y curativo), sin límite de uso por beneficiario titular y adherente. El carnet identificatorio junto con la Cédula de Identidad y receta Médica del beneficiario titular o adherente será válido para la compra en las farmacias, sin la necesidad de presentar ninguna otra documentación respaldatoria. La PRESTADORA de SERVICIOS deberá presentar un listado con la certificación del convenio con las farmacias (Con un mínimo de 15 locales debidamente habilitadas por el M.S.P. y B.S.) con la cual la Prestadora de Servicios tiene relación dentro del Gran Asunción, periferias y/o interior del país
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD
El criterio a ser empleado en este ítem es el de lograr una cobertura del 50% cincuenta por ciento en concepto de honorarios médicos, y prótesis de cualquier tipo, EXCEPTO TAVI, los derechos operatorios deberán estar cubiertos.
En las internaciones quirúrgicas, citadas a continuación, la cobertura de medicamentos y materiales descartables nacionales e importados, (incluyendo termómetro) ya sean (inyectables, suspensión, comprimidos o en cualquier presentación) descartables, oxígeno y materiales de osteosíntesis, protésicos y para transfusión; será hasta la suma de Gs.30.000.000 (Guaraníes treinta millones), en todo concepto y por evento.
Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, incluidos servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Quemaduras que superen el 30% de la superficie corporal. Cirugía cardiovascular Cirugía Neurológica S.N.C. (Cerebro) Angioplastia transluminal coronaria Angioplastia Hemodinamia Colocación de marcapasos; no incluirá el costo del aparato. Litotripsia extracorpórea Quimioterapia, hasta 3 (tres) sesiones Radioterapia y Cobaltoterapia, deberá incluir los medicamentos y descartables (incluyendo termómetro) hasta el límite establecido. Laser terapia desprendimiento de retina, campimetría computarizada, facoemulsificación (con cobertura 100%) Equipo de contrapulsación intraaórtica Tomografías computarizadas, cuando supere el número establecido Incubadora de transporte Medicina nuclear (exámenes de tiroides y riñón) ventriculograma isotópico (con cobertura del 100%) Litotripsia ultrasónica Cirugía de Miopía (Con cobertura 80%) Litotricia ureteral y litotricia por nefrostomía, (con cobertura del 80%)
MEDICINA POR IMAGENES
Este ítem comprende todos los métodos auxiliares de diagnóstico que se efectúan mediante el registro impreso o fotográfico de imágenes efectuado en consultorios o centros especializados, con cobertura de gastos en forma integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables, sustancias de contraste, a cargo de la empresa prestadora de servicios. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura. Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante a excepción de los estudios expresamente limitados en el listado de estudios por imágenes.
(EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ECOCARDIOGRAMAS Y ECOCARDIOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍAS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA)
LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS
Este servicio debe cubrir a los pacientes a domicilio o que concurren al laboratorio en forma programada o en casos de urgencias las 24:00 horas del día. Debe tener cobertura integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables y las determinaciones químicas y microbiológicas. Todos los estudios laboratoriales de esta lista serán sin límites y por persona. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura.
Así mismo se deberá contar con por lo menos un laboratorio de análisis clínicos con atención de 24 horas los 365 días del año, con certificación ISO 9001/2015.
ASISTENCIA DOMICILIARIA DE EMERGENCIAS
A cargo de una unidad móvil (ambulancia equipada para urgencias de todo tipo de emergencia, personal médico y paramédico, medicamentos y materiales descartables (incluyendo termómetro), sin costo para el paciente. Este servicio debe efectuarse durante las 24:00 horas del día durante todo el año.
OTROS SERVICIOS
La Prestadora del Seguro Médico, ofrecerá servicios conexos, sin que los mismos afecten en la cotización individual
SERVICIOS SIN COBERTURAS
Son los que habitualmente no son cubiertos en los contratos de medicina pre-paga. Se detallan a continuación:
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias ya sean físicas o mentales: intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión.
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias: participación del abonado en eventos que trasgredan leyes o normas, en riñas, etc.
* Enfermos mentales ya sean depresivos o excitados (hasta cierto tiempo a convenir) Alcohólicos agudos y crónicos y sus consecuencias, (previo dictamen médico que acredite dicha situación).
* Cirugías con fines estéticos.
* Sangre, plasma y derivados.
* Diálisis peritoneal, hemodiálisis en los casos crónicos, formolizaciones.
* Acupunturas, homeopatía y quiropraxia.
* Lipoaspiración
* Inseminación Artificial
* Diagnóstico neurofisiológico de la impotencia sexual masculina.
* Lesiones causadas por investigaciones en etapas experimentales, no reconocidas por instituciones oficiales o científicas.
* Trasplantes de órganos.
* Atención de medicina no alopática.
* By pass gástrico
Las demás entidades clínicas y tratamientos están cubiertos, como: cerclaje, crisis hipertensivas, crisis asmática, anginas de pecho, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, descompensaciones diabéticas y enfermedades congénitas, criocirugía.
Los casos preexistentes y crónicos no serán considerados como servicios sin cobertura.
La determinación del acaecimiento de un hecho de intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión, deberá ser demostrada por la autoridad competente para la suspensión de la cobertura de los servicios asistenciales ya prestados.
ANEXO DE MEDICINAS POR IMÁGENES
Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecocardiograma
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecografía
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Tomografía computada (Hasta 3 por año y por beneficiarios y adherentes)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, TOMOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
Tomografía multi slide (1 por año por beneficiario y adherente)
Medicina Nuclear (con descuento del 70%)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
RADIOTERAPIA (TERAPIA RADIANTE, INCLUIDO COBALTO) (con 70% de descuento)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
ANEXO DE ESTUDIOS LABORATORIALES:
Todos los estudios laboratoriales deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ANALISIS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO BENEFICIARIOS: Funcionarios permanentes y contratados del Instituto Nacional de Cooperativismo.
La cantidad mínima de titulares es de 180 (ciento ochenta) personas y la cantidad máxima es de 233 (doscientos treinta y tres) personas, con sus grupos familiares.
El monto total adjudicado será el obtenido del resultado de multiplicar el precio unitario cotizado por titular por la cantidad máxima de titulares (233) por el periodo de cobertura (12) meses.
Grupo Familiar:
FUNCIONARIO PERMANENTE Y CONTRATADO: titular casado/a, su cónyuge (ya sea por matrimonio formal o por matrimonio de hecho), sus hijos/as hasta el día en que cumplan 24 años, e hijos con capacidades diferentes mentales y/o físicas sin límites de edad con CERTIFICADO de discapacidad otorgado por la SENADIS; así mismo, podrá incluir en su grupo familiar a uno de sus padres. Sin límites de edades. El divorcio vincular declarado podrá extinguir la calidad de BENEFICIARIO/A, a decisión del titular.
Para los titulares solteros/as, con hijos, viudos y divorciados/as, serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre o madre, sin límites de edades e hijos/as hasta el día que cumplan 24 años.
Para los titulares solteros/as sin hijos serán tomados como miembros y/o grupo familiar a su padre y madre sin límites de edades.
La cantidad estimada de titulares solteros es de 20% (veinte por ciento) de la cantidad máxima de funcionarios.
En este mismo contexto, se informa que el promedio de edad de los titulares es de 39 años, y el promedio de hijos por cada matrimonio es de 2 a 3 hijos por matrimonio.
El recién nacido hijo el titular, será considerado como parte del grupo familiar de forma automática y con todas las coberturas contempladas para el asegurado. Una vez que la prestadora toma conocimiento a través de la comunicación de la Institución y presentando todos los documentos del recién nacido como ser el certificado de nacimiento.
BENEFICIARIOS ADHERENTES: la opción de incluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada Titular
Adherente: Cada beneficiario titular (funcionarios permanentes y contratados) solicitará la inclusión de beneficiarios adherentes con los mismos beneficios y cobertura que los demás beneficiarios.
Observación: El plazo máximo para las incorporaciones de los adherentes será hasta 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro los servicios, a la firma del contrato.
La opción de incluir y excluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada titular y los costos serán abonados por cada titular en forma directa a la Prestadora de Servicios, (A definir entre el Titular con la Prestadora de Servicios) dentro de los 60 (sesenta) días hábiles posteriores de la fecha de la incorporación del titular dentro de los servicios.
Los beneficiarios adherentes permanecerán en esta condición desde su incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley. La prestadora de servicios no podrá unilateralmente excluir a ningún adherente, por reglamentación interna, solo suspender temporalmente el servicio por falta de pago.
En caso de producirse la desvinculación de funcionarios de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley durante la vigencia del Contrato, el Instituto Nacional de Cooperativismo comunicará dicha situación a la prestadora de servicios.
La empresa adjudicada deberá remitir en el plazo de 48 horas el nombre de la persona que será el nexo entre la institución y la empresa y la persona que recepcionará los documentos para la emisión del carnet identificatorio.
Así mismo la empresa adjudicada, deberá proveer el listado de los titulares y adherentes que se encuentren internados en los diferentes centros asistenciales, hasta dentro de las 24 horas que se produzca la internación, al mail habilitado para el efecto.
El Instituto Nacional de Cooperativismo solo tiene compromiso contractual por los titulares, quedando el cobro de los adherentes y otras gestiones que no sean directamente sobre el titular a cargo de la contratada y el usuario.
VIGENCIA DE LOS SERVICIOS:
Se concede la VIGENCIA INMEDIATA en todos los servicios. Una vez firmado el contrato se notificará a la Prestadora de Servicios que la misma ya ha sido suscripta y a partir de la notificación ya entra en vigencia la utilización de los servicios.
CONDICIONES GENERALES DE PRESTACIÓN
COBERTURA:
Se entenderá por cobertura, la inclusión de los honorarios profesionales, paramédicos, ambulancias y traslados. Además, se incluirá la libre elección (dentro de una lista de prestadores habilitados por el contratista), de profesionales, centros de diagnósticos y servicios sanatoriales para capital e interior (urgencias, emergencias, internaciones). Siempre y cuando no se contraponga a lo dispuesto en puntos posteriores en los cuales se especifica los límites y aranceles diferenciados.
Para las internaciones, el contratista deberá habilitar los centros asistenciales con las coberturas respectivas en los siguientes lugares:
CALIDAD DE SERVICIO: Respecto a los Sanatorios para Asunción y Gran Asunción: será requerido por lo menos tres (3) establecimientos la categoría correspondientes al Nivel 3, de acuerdo a la clasificación establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, la prestadora deberá contar con un tomógrafo y un resonador disponible en funcionamiento (con certificación /constancia del lugar de funcionamiento).
Los centros asistenciales del interior, específicamente Ciudad del Este y Encarnación deberá contar con sanatorios con la categoría correspondiente al Nivel 3, vigentes establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
El centro asistencial de la Ciudad de Coronel Oviedo deberá contar como mínimo con la categoría correspondiente al Nivel 1 establecida por la Superintendencia de Salud, dependiente del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social; los demás para consultas, emergencias, urgencias, laboratorios e internaciones.
PROGRAMA DE SUMINISTROS ASISTENCIA MEDICA-SANATORIAL INTEGRAL
A) INTERNACIONES: Con cobertura inmediata, en centros asistenciales, habilitados por el seguro, a libre elección del asegurado y del médico tratante. En habitación individual, baño privado, teléfono, T.V., dieta del paciente, ambiente climatizado, cama para el acompañante, atención médica y de enfermería. Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes) hasta el alta del paciente. No existe limitación respecto a la cantidad de veces que el asegurado pueda internarse sin importar que se trate o surja como consecuencia de una misma enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones o una nueva enfermedad clínica y/o quirúrgica o sus complicaciones, independientemente del diagnóstico que los origina. Se deberá incluir pensión para un acompañante sin costo alguno para el titular (almuerzo o cena).
Entiéndase por VIGENCIA INMEDIATA, que no se solicitará a los asegurados antigüedad alguna para la prestación de los servicios.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
B) HONORARIOS PROFESIONALES PARA CONSULTAS Y TRATAMIENTOS: Cobertura total e inmediata en consultorios para consultas, tratamientos, internaciones y servicios de urgencias, utilización de equipos, cirugías, tratamientos, controles, estudios de diagnósticos y los estudios propios de las especialidades, procedimientos en las siguientes especialidades: (eventos clínicos y quirúrgicos), sean accidentales o no, incluyendo los derivados de eventos deportivos a excepción de aquellos de alto riesgo como automovilismo, boxeo y artes marciales.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE CONSULTAS Y TRATAMIENTOS EN ESPECIALIDADES QUE NO FIGUREN EN EL PUNTO ANTERIOR, CUBRE UN ARANCEL DEL 100% A CARGO DEL SEGURO.
La PRESTADORA DE SERVICIOS deberá gestionar la contratación de los profesionales solicitados por LA CONTRATANTE.
LA PRESTADORA DE SERVICIOS procurará diligentemente la contratación de los profesionales cuyo listado proveerá la contratante en su oportunidad hasta el cumplimiento del Contrato.
Los profesionales médicos de la lista de La Prestadora de Servicios estarán a disposición del Beneficiario en forma permanente, sin que puedan alegarse razones reglamentarias de ordenamiento interno, que impidan la atención por parte de cualquiera de los profesionales del listado de la Prestadora de Servicios, salvo causas de disponibilidad fundadas en las Leyes Laborales de la República.
Cualquier modificación del listado de profesionales deberá ser comunicada con antelación a la Contratante, para su no objeción, una vez obtenida la misma, procederá a la actualización de los materiales informativos del servicio entregados a los beneficiarios.
Servicios de Reintegros.
La solicitud de reembolso por parte del asegurado, podrá efectuarlo hasta 30 (treinta) días posteriores de la consulta; y el pago o reembolso se realizará dentro de los 10 (diez) días posteriores a la solicitud de reembolso.
C) TERAPIA INTENSIVA O INTERMEDIA, INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: (adultos y niños) El tiempo de internación con cobertura del 100% será por 15 (quince) días por cada evento, sin límites de eventos por año. Honorarios profesionales, equipos, cuidado de enfermería, y todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 (quince) días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetros) ya sean inyectables, suspensión, comprimidos, o en cualquier presentación, descartables, oxígeno insumos personales imprescindibles y materiales para transfusión, hasta Gs.30.000.000.- (Guaraníes treinta Millones), por evento y en todo concepto. El excedente del importe del medicamento y descartables nacionales e importados no utilizados dentro de los 15 días, podrá ser utilizado hasta el límite establecido en el presente contrato en los servicios que generen continuidad en internaciones en sala.
Uso de incubadora y luminoterapia: hasta el alta del paciente.
En ningún caso, el Centro de Internación en Terapia Intensiva, podrá requerir garante o aval alguno, ya sea personal o en efectivo al BENEFICIARIO por la prestación de este servicio.
Se entenderá que esta cobertura corresponde a cada uno del grupo familiar; es decir, el titular, grupo familiar y cada uno de sus Adherentes.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.
D) INTERNACIONES EN SALA DE ADULTOS Y NIÑOS. Cobertura total e integral hasta el alta del paciente. Se entenderá que la cobertura es por persona y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior, con la excepción de la duración de la internación que es hasta el alta del paciente, con cobertura 100%.
Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.
En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos según disponibilidad y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales
E) INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA Hasta el alta del paciente, se entenderá que la cobertura es por persona, y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior.
F) SERVICIOS DE URGENCIAS: Debe estar integrado por guardias de urgencias en los servicios asistenciales, compuesto de médicos clínicos, cirujanos, obstetras y pediatras, las 24 hs. y todos los días, aún domingos y feriados, además de los mismos, se deberá contar profesionales médicos de las subespecialidades como ser: traumatología, cardiología o la convocatoria de ellos o cualquier otro profesional en la mayor brevedad posible.
Si un beneficiario se encuentra en una situación que signifique compromiso inmediato y severo de sus signos vitales, podrá buscar auxilio en cualquier otro centro médico más cercano. Estos casos comprenden los derivados de accidentes de tránsito, primeros auxilios, partos y otros imprevistos que pongan en riesgo la vida del beneficiario.
Ocurrido el episodio se comunicará dentro de las primeras 24 (veinticuatro) horas, para que LA PRESTADORA DE SERVICIOS se haga cargo del paciente, asumiendo todos los gastos (100%) e indicando su traslado o continuidad en dicho centro.
Disponer ambulancias para todo tipo de traslado. Unidad coronaria móvil. Estos servicios deben incluir honorarios médicos y derechos de urgencia. Incluye el traslado de ambulancia desde el interior del país para los casos considerados de emergencia y/o urgencia, el cual deberá estar a cargo de LA PRESTADORA DE SERVICIOS, para el titular y los beneficiarios del Contrato. La comunicación deberá ser realizada por el médico a cargo del paciente directamente a la Administración de la Prestadora de Servicios. El hospital proveerá atención médico-quirúrgica derivada de cualquier clase de accidente, hasta la total recuperación del accidentado. En casos de accidentes colectivos o quemaduras graves, la atención e internación será hasta el alta del paciente.
La cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo termómetro) para los servicios de urgencia será hasta el límite establecido en el presente contrato.
G) OTROS SERVICIOS CUBIERTOS
En Internaciones y Servicios de Guardia:
Materiales de osteosíntesis en general, por valor de Gs.6.000.000 (Guaraníes seis millones), por evento.
Para eventos clínicos o quirúrgicos deberán estar cubiertos procedimientos endoscópicos, con endoscopios rígidos (videolaparoscópios, uroscopios, etc.), y flexibles (fibroscopios), colonoscopia, con fines de diagnóstico, cirugía o de tratamiento, incluyendo honorarios médicos y de anestesista, contraste y extracción de cuerpos extraño.
H) VISITAS DOMICILIARIAS: Visitas con carácter no urgente (hasta 02 por abonado por mes) a cargo de un plantel compuesto por tres médicos para adultos y tres para niños, dentro de las tres horas de recibido el llamado (indefectiblemente), Estas visitas deberán realizarse en toda la zona de la capital y hasta un radio circundante de 50 kilómetros. Debe también contemplarse la asistencia domiciliaria para análisis clínicos, radiográficos con equipo portátil y electrocardiogramas, con cobertura total.
En los casos de toma de muestras laboratoriales a domicilio, serán sin cargo para el beneficiario, siempre que se trate de pacientes comprobados con incapacidad de concurrir a los servicios.
I) CENTROS ASISTENCIALES EN EL INTERIOR: Cobertura para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos, en las ciudades circunvecinas de la capital y principales ciudades departamentales.
Para estos centros asistenciales, la cobertura de los servicios, deberá ser idéntica a la aplicable en la capital, conforme a las especificaciones técnicas.
J) COBERTURA DE EMERGENCIA:
Se contemplará en los casos de emergencia la utilización de sala de operación e internación en las cirugías maxilofaciales, incluido anestesia. Se permitirá el acceso del profesional, cuyo costo será asumido por el usuario directo.
K) OTRAS ESPECIALIDADES. Las consultas y tratamientos en especialidades que no figuren en el punto B, con un arancel del 100% a cargo del seguro.
L) MEDICOS CONSULTORES = INTERCONSULTORES Con especialistas a pedido del paciente, o del médico tratante en las internaciones con un 100% de cobertura y sin límites con el plantel de médicos habilitados, por evento. Y hasta tres consultas por evento con profesional que no pertenezca al plantel habilitado, pudiendo ser nacional o extranjero radicado en el país. Para los casos de Profesionales que no sean del Plantel la cobertura será por reintegro hasta el monto establecido en reintegros por consultas
M) SEGURO DEL VIAJERO Cobertura solo para funcionario titular en oportunidad de viajes de índole laboral, para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos para casos de urgencias, durante viajes al exterior y mientras dure dicho viaje, hasta un total de 60 (sesenta) días, por el tiempo que dura el contrato Traslado asistido hasta un centro médico en el territorio nacional para casos de alta complejidad.
O) REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Abarca el tratamiento completo, honorarios médicos, aparatos, terapias y todo lo necesario para lograr la rehabilitación Cardiovascular
P) ENFERMEDADES CRÓNICAS Y CONGÉNITAS Cobertura total en consulta, tratamiento e internaciones, de enfermedades crónicas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).
Cobertura total en consultas, tratamientos e internaciones, de todas las patologías crónicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.
Enfermedades (congénitas) y malformaciones congénitas: CIRUGÍA en el primer acto quirúrgico el 100% de cobertura, 50% de cobertura en el segundo acto quirúrgico y en el tercer acto quirúrgico 25% de cobertura. Cobertura total en consultas y cirugías, no relacionadas con la malformación (dentro de los límites del contrato).
Q) COBERTURA FARMACEUTICA AMBULATORIA
Cobertura mínima de descuento del 25% (veinte y cinco por ciento) en medicamentos nacionales y 20% (veinte por ciento) en medicamentos importados (preventivo y curativo), sin límite de uso por beneficiario titular y adherente. El carnet identificatorio junto con la Cédula de Identidad y receta Médica del beneficiario titular o adherente será válido para la compra en las farmacias, sin la necesidad de presentar ninguna otra documentación respaldatoria. La PRESTADORA de SERVICIOS deberá presentar un listado con la certificación del convenio con las farmacias (Con un mínimo de 15 locales debidamente habilitadas por el M.S.P. y B.S.) con la cual la Prestadora de Servicios tiene relación dentro del Gran Asunción, periferias y/o interior del país
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD
El criterio a ser empleado en este ítem es el de lograr una cobertura del 50% cincuenta por ciento en concepto de honorarios médicos, y prótesis de cualquier tipo, EXCEPTO TAVI, los derechos operatorios deberán estar cubiertos.
En las internaciones quirúrgicas, citadas a continuación, la cobertura de medicamentos y materiales descartables nacionales e importados, (incluyendo termómetro) ya sean (inyectables, suspensión, comprimidos o en cualquier presentación) descartables, oxígeno y materiales de osteosíntesis, protésicos y para transfusión; será hasta la suma de Gs.30.000.000 (Guaraníes treinta millones), en todo concepto y por evento.
Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, incluidos servicios laboratoriales, (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).
Internación en la U.T.I. después de los 15 días (sala y honorarios cobertura del 80%- Estudios 100%). Quemaduras que superen el 30% de la superficie corporal. Cirugía cardiovascular Cirugía Neurológica S.N.C. (Cerebro) Angioplastia transluminal coronaria Angioplastia Hemodinamia Colocación de marcapasos; no incluirá el costo del aparato. Litotripsia extracorpórea Quimioterapia, hasta 3 (tres) sesiones Radioterapia y Cobaltoterapia, deberá incluir los medicamentos y descartables (incluyendo termómetro) hasta el límite establecido. Laser terapia desprendimiento de retina, campimetría computarizada, facoemulsificación (con cobertura 100%) Equipo de contrapulsación intraaórtica Tomografías computarizadas, cuando supere el número establecido Incubadora de transporte Medicina nuclear (exámenes de tiroides y riñón) ventriculograma isotópico (con cobertura del 100%) Litotripsia ultrasónica Cirugía de Miopía (Con cobertura 80%) Litotricia ureteral y litotricia por nefrostomía, (con cobertura del 80%)
MEDICINA POR IMAGENES
Este ítem comprende todos los métodos auxiliares de diagnóstico que se efectúan mediante el registro impreso o fotográfico de imágenes efectuado en consultorios o centros especializados, con cobertura de gastos en forma integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables, sustancias de contraste, a cargo de la empresa prestadora de servicios. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura. Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante a excepción de los estudios expresamente limitados en el listado de estudios por imágenes.
(EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ECOCARDIOGRAMAS Y ECOCARDIOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍAS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA)
LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS
Este servicio debe cubrir a los pacientes a domicilio o que concurren al laboratorio en forma programada o en casos de urgencias las 24:00 horas del día. Debe tener cobertura integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables y las determinaciones químicas y microbiológicas. Todos los estudios laboratoriales de esta lista serán sin límites y por persona. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura.
Así mismo se deberá contar con por lo menos un laboratorio de análisis clínicos con atención de 24 horas los 365 días del año, con certificación ISO 9001/2015.
ASISTENCIA DOMICILIARIA DE EMERGENCIAS
A cargo de una unidad móvil (ambulancia equipada para urgencias de todo tipo de emergencia, personal médico y paramédico, medicamentos y materiales descartables (incluyendo termómetro), sin costo para el paciente. Este servicio debe efectuarse durante las 24:00 horas del día durante todo el año.
OTROS SERVICIOS
La Prestadora del Seguro Médico, ofrecerá servicios conexos, sin que los mismos afecten en la cotización individual
SERVICIOS SIN COBERTURAS
Son los que habitualmente no son cubiertos en los contratos de medicina pre-paga. Se detallan a continuación:
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias ya sean físicas o mentales: intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión.
* Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias: participación del abonado en eventos que trasgredan leyes o normas, en riñas, etc.
* Enfermos mentales ya sean depresivos o excitados (hasta cierto tiempo a convenir) Alcohólicos agudos y crónicos y sus consecuencias, (previo dictamen médico que acredite dicha situación).
* Cirugías con fines estéticos.
* Sangre, plasma y derivados.
* Diálisis peritoneal, hemodiálisis en los casos crónicos, formolizaciones.
* Acupunturas, homeopatía y quiropraxia.
* Lipoaspiración
* Inseminación Artificial
* Diagnóstico neurofisiológico de la impotencia sexual masculina.
* Lesiones causadas por investigaciones en etapas experimentales, no reconocidas por instituciones oficiales o científicas.
* Trasplantes de órganos.
* Atención de medicina no alopática.
* By pass gástrico
Las demás entidades clínicas y tratamientos están cubiertos, como: cerclaje, crisis hipertensivas, crisis asmática, anginas de pecho, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, descompensaciones diabéticas y enfermedades congénitas, criocirugía.
Los casos preexistentes y crónicos no serán considerados como servicios sin cobertura.
La determinación del acaecimiento de un hecho de intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión, deberá ser demostrada por la autoridad competente para la suspensión de la cobertura de los servicios asistenciales ya prestados.
ANEXO DE MEDICINAS POR IMÁGENES
Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecocardiograma
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Ecografía
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, ECOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA.
Tomografía computada (Hasta 3 por año y por beneficiarios y adherentes)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS DE MEDICINA POR IMÁGENES, TOMOGRAFIAS, ECOCARDIOGRAMAS, ECOCARGDIOGRAFÍAS, TODOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
Tomografía multi slide (1 por año por beneficiario y adherente)
Medicina Nuclear (con descuento del 70%)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
RADIOTERAPIA (TERAPIA RADIANTE, INCLUIDO COBALTO) (con 70% de descuento)
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ESTUDIOS CON SUS DIFERENTES VARIANTES SIN EXCLUSION ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO.
ANEXO DE ESTUDIOS LABORATORIALES:
Todos los estudios laboratoriales deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante.
EL LISTADO ES MERAMENTE INDICATIVO Y NO LIMITATIVO, SE DEBERÁ INCLUIR TODOS LOS TIPOS DE ANALISIS CON SUS DIFERENTES VARIANTES, SIN EXCLUSIÓN ALGUNA, QUE SE REALICEN EN LOS CENTROS HABILITADOS PARA ESTE PLAN AL MOMENTO DE LA FIRMA DEL CONTRATO |
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UNIDAD OPERATIVA DE CONTRATACIONES - INCOOP
PROVISIÓN DE SEGURO MEDICO PARA FUNCIONARIOS Y GRUPO FAMILIAR
LAMADO PERIODICO
La entrega de los bienes se realizará de acuerdo al plan de entrega y cronograma de cumplimiento, indicado en el presente apartado. Así mismo, de los documentos de embarque y otros que deberá suministrar el proveedor indicado a continuación:
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Ítem |
Descripción del bien |
Cantidad |
Unidad de medida |
Lugar de entrega de los bienes |
Fecha(s) final(es) de entrega de los bienes |
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(Indicar el N°) |
(Indicar la descripción de los bienes) |
(Insertar la cantidad de bienes a proveer) |
(Indicar la unidad de medida de los bienes |
(Indicar el nombre del lugar) |
(Indicar la(s) fecha(s) de entrega requerida(s) |
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Ítem |
Descripción del servicio |
Cantidad |
Cantidad |
Unidad de medida de los servicios |
Lugar donde los servicios serán prestados |
Fecha(s) final(es) de ejecución de los servicios |
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1 |
SERVICIO DE SEGURO MEDICO PARA FUNCIONARIOS PERMANENTES Y CONTRATADOS |
[180] |
[233] |
Unidad |
Los lugares habilitados por el Oferente |
Con Cobertura en un plazo de ejecución de 12 (doce meses) desde el día de la fecha de contrato |
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Para la presente contratación se pone a disposición los siguientes planos o diseños:
No aplica
El embalaje, la identificación y la documentación dentro y fuera de los paquetes serán como se indican a continuación:
No aplica
Las inspecciones y pruebas serán como se indica a continuación:
No aplica
El documento requerido para acreditar el cumplimiento contractual, será:
Planificación de indicadores de cumplimiento:
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INDICADOR |
TIPO |
FECHA DE PRESENTACIÓN PREVISTA (se indica la fecha que debe presentar según el PBC) |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes1/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes2/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes3/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes4/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes5/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes6/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes7/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes8/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes9/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes10/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes11/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
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Planilla de Beneficiario y Nota de recepción/Acta de recepción (mes12/12) |
Planillas de Beneficiarios y Nota de Recepción/Acta de recepción |
5 (cinco) días hábiles siguiente al fenecimiento del mes del Servicio Brindado |
De manera a establecer indicadores de cumplimiento, a través del sistema de seguimiento de contratos, la convocante deberá determinar el tipo de documento que acredite el efectivo cumplimiento de la ejecución del contrato, así como planificar la cantidad de indicadores que deberán ser presentados durante la ejecución. Por lo tanto, la convocante en este apartado y de acuerdo al tipo de contratación de que se trate, deberá indicar el documento a ser comunicado a través del módulo de Seguimiento de Contratos y la cantidad de los mismos.
La convocante adjudicará el contrato al oferente cuya oferta haya sido evaluada como la más baja y cumpla sustancialmente con los requisitos de las bases y condiciones, siempre y cuando la convocante determine que el oferente está calificado para ejecutar el contrato satisfactoriamente.
1. La adjudicación en los procesos de contratación en los cuales se aplique la modalidad de contrato abierto, se efectuará por las cantidades o montos máximos solicitados en el llamado, sin que ello implique obligación de la convocante de requerir la provisión de esa cantidad o monto durante de la vigencia del contrato, obligándose sí respecto de las cantidades o montos mínimos establecidos.
2. En caso de que la convocante no haya adquirido la cantidad o monto mínimo establecido, deberá consultar al proveedor si desea ampliarlo para el siguiente ejercicio fiscal, hasta cumplir el mínimo.
3. Al momento de adjudicar el contrato, la convocante se reserva el derecho a disminuir la cantidad de Bienes requeridos, por razones de disponibilidad presupuestaria u otras razones debidamente justificadas. Estas variaciones no podrán alterar los precios unitarios u otros términos y condiciones de la oferta y de los documentos de la licitación.
En aquellos llamados en los cuales se aplique la modalidad de contrato abierto, cuando la Convocante deba disminuir cantidades o montos a ser adjudicados, no podrá modificar el monto o las cantidades mínimas establecidas en las bases de la contratación.
La comunicación de la adjudicación a los oferentes será como sigue:
1. Dentro de los cinco (5) días corridos de haberse resuelto la adjudicación, la convocante comunicará a través del Sistema de Información de Contrataciones Públicas, copia del informe de evaluación y del acto administrativo de adjudicación, los cuales serán puestos a disposición pública en el referido sistema. Adicionalmente el sistema generará una notificación a los oferentes por los medios remotos de comunicación electrónica pertinentes, la cual será reglamentada por la DNCP.
2. En sustitución de la notificación a través del Sistema de Información de Contrataciones Públicas, las convocantes podrán dar a conocer la adjudicación por cédula de notificación a cada uno de los oferentes, acompañados de la copia íntegra del acto administrativo y del informe de evaluación. La no entrega del informe en ocasión de la notificación, suspende el plazo para formular protestas hasta tanto la convocante haga entrega de dicha copia al oferente solicitante.
3. En caso de la convocante opte por la notificación física a los oferentes participantes, deberá realizarse únicamente con el acuse de recibo y en el mismo con expresa mención de haber recibido el informe de evaluación y la resolución de adjudicación.
4. Las cancelaciones o declaraciones desiertas deberán ser notificadas a todos los oferentes, según el procedimiento indicado precedentemente.
5. Las notificaciones realizadas en virtud al contrato, deberán ser por escrito y dirigirse a la dirección indicada en el contrato.
Una vez notificado el resultado del proceso, el oferente tendrá la facultad de solicitar una audiencia a fin de que la convocante explique los fundamentos que motivan su decisión.
La solicitud de audiencia informativa no suspenderá ni interrumpirá el plazo para la interposición de protestas.
La misma deberá ser solicitada dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en que el oferente haya tomado conocimiento de los términos del Informe de Evaluación de Ofertas.
La convocante deberá dar respuesta a dicha solicitud dentro de los dos (2) días hábiles de haberla recibido y realizar la audiencia en un plazo que no exceda de dos (2) días hábiles siguientes a la fecha de respuesta al oferente.
Luego de la notificación de adjudicación, el proveedor deberá presentar en el plazo establecido en las reglamentaciones vigentes, los documentos indicados en el presente apartado.
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2. Documentos. Consorcios |
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