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Versión 2
Diferencias entre las versiones 1 y 2
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
FORMULARIO Nº 4
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo de la Convocante]
En nombre y representación del titular de la cuenta del Registro de Proveedores del Estado, conociendo y aceptando lo dispuesto por la Ley 7021/22, el Decreto Reglamentario N° 9823/23 y las resoluciones reglamentarias dictadas por la Dirección Nacional de Contrataciones Públicas, a través de la carga del presente documento en el Registro de Proveedores del Estado, declaro bajo fe de juramento que:
1. El titular ni sus miembros, conforme el tipo de vinculación citada más abajo, no se encuentran comprendidos en las prohibiciones y limitaciones para presentar propuestas y contratar establecidas en el artículo 21 de la Ley N° 7021/22.
2.Certifico que la información proveída en el listado, corresponde a los datos actualizados y vigentes, los cuales condicen con exactitud con la documentación obrante en mi poder y la declarada ante los registros públicos oficiales respectivos. Confirmo que toda la documentación que acredita el tipo de vinculación aquí declarado obra en el Registro de Personas y estructuras jurídicas y beneficiarios finales de la Abogacía del Tesoro y en el Registro de Proveedores del Estado.
3.Me comprometo a actualizar y comunicar, en tiempo y forma, en caso que hubiere modificación de los datos aquí consignados o de los sujetos citados, comprometiéndome a la presentación del formulario de declaración de personas actualizado en el Registro de Proveedores del Estado.
4.Consiento el empleo de la información proporcionada conforme lo indican las disposiciones normativas vigentes, en cualquier etapa del procedimiento de contratación y en el marco de los procedimientos llevados adelante por la DNCP, por lo que asumo responsabilidad plena por todo lo declarado.
5.Asumo todas las consecuencias legales que correspondan en caso de falsedad, inexactitud u omisión de información alguna en esta declaración.
6.El listado presentado comprende de forma íntegra a los siguientes sujetos:
a) Las personas físicas que tienen participación en el capital social, en un porcentaje o valor superior al indicado en el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
b) Los beneficiarios finales en los términos del artículo 3° inc. e) de la Ley 7021/22.
c) Las personas físicas propietarias de la empresa titular.
d) Las personas físicas que ejercen cargos de dirección, de administración o de fiscalización.
e) Las personas físicas que han ejercido la representación legal o como apoderados en coordinación con el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
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CI N° |
NOMBRES
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APELLIDOS
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TIPO DE VINCULACIÓN
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DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
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Observación: ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS DEL CUADRO DE LA DECLARACIÓN JURADA. Completar la casilla de TIPO DE VINCULACIÓN indicando el carácter de representante legal o miembro del órgano de Administración (aclarar cargo o denominación correspondiente) o miembro del órgano de Dirección (aclarar si fuera Director Presidente, Director Vicepresidente, Miembro del directorio, Gerente u otro cargo/denominación si lo hubiere), o miembro del órgano de fiscalización (aclarar cargo o denominación correspondiente), o de socio, o de propietario, o de apoderados o de beneficiario final.
Firma: ____________________________________________________________________
Aclaración: ___________________________________________________________________
En calidad de: _________________________________________________________________
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
FORMULARIO Nº 4
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo de la Convocante]
En nombre y representación del titular de la cuenta del Registro de Proveedores del Estado, conociendo y aceptando lo dispuesto por la Ley 7021/22, el Decreto Reglamentario N° 9823/23 y las resoluciones reglamentarias dictadas por la Dirección Nacional de Contrataciones Públicas, a través de la carga del presente documento en el Registro de Proveedores del Estado, declaro bajo fe de juramento que:
1. El titular ni sus miembros, conforme el tipo de vinculación citada más abajo, no se encuentran comprendidos en las prohibiciones y limitaciones para presentar propuestas y contratar establecidas en el artículo 21 de la Ley N° 7021/22.
2.Certifico que la información proveída en el listado, corresponde a los datos actualizados y vigentes, los cuales condicen con exactitud con la documentación obrante en mi poder y la declarada ante los registros públicos oficiales respectivos. Confirmo que toda la documentación que acredita el tipo de vinculación aquí declarado obra en el Registro de Personas y estructuras jurídicas y beneficiarios finales de la Abogacía del Tesoro y en el Registro de Proveedores del Estado.
3.Me comprometo a actualizar y comunicar, en tiempo y forma, en caso que hubiere modificación de los datos aquí consignados o de los sujetos citados, comprometiéndome a la presentación del formulario de declaración de personas actualizado en el Registro de Proveedores del Estado.
4.Consiento el empleo de la información proporcionada conforme lo indican las disposiciones normativas vigentes, en cualquier etapa del procedimiento de contratación y en el marco de los procedimientos llevados adelante por la DNCP, por lo que asumo responsabilidad plena por todo lo declarado.
5.Asumo todas las consecuencias legales que correspondan en caso de falsedad, inexactitud u omisión de información alguna en esta declaración.
6.El listado presentado comprende de forma íntegra a los siguientes sujetos:
a) Las personas físicas que tienen participación en el capital social, en un porcentaje o valor superior al indicado en el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
b) Los beneficiarios finales en los términos del artículo 3° inc. e) de la Ley 7021/22.
c) Las personas físicas propietarias de la empresa titular.
d) Las personas físicas que ejercen cargos de dirección, de administración o de fiscalización.
e) Las personas físicas que han ejercido la representación legal o como apoderados en coordinación con el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
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CI N° |
NOMBRES
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APELLIDOS
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TIPO DE VINCULACIÓN
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DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
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Observación: ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS DEL CUADRO DE LA DECLARACIÓN JURADA. Completar la casilla de TIPO DE VINCULACIÓN indicando el carácter de representante legal o miembro del órgano de Administración (aclarar cargo o denominación correspondiente) o miembro del órgano de Dirección (aclarar si fuera Director Presidente, Director Vicepresidente, Miembro del directorio, Gerente u otro cargo/denominación si lo hubiere), o miembro del órgano de fiscalización (aclarar cargo o denominación correspondiente), o de socio, o de propietario, o de apoderados o de beneficiario final.
Firma: ____________________________________________________________________
Aclaración: ___________________________________________________________________
En calidad de: _________________________________________________________________
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
FORMULARIO Nº 4
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE PERSONAS
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo de la Convocante]
En nombre y representación del titular de la cuenta del Registro de Proveedores del Estado, conociendo y aceptando lo dispuesto por la Ley 7021/22, el Decreto Reglamentario N° 9823/23 y las resoluciones reglamentarias dictadas por la Dirección Nacional de Contrataciones Públicas, a través de la carga del presente documento en el Registro de Proveedores del Estado, declaro bajo fe de juramento que:
1. El titular ni sus miembros, conforme el tipo de vinculación citada más abajo, no se encuentran comprendidos en las prohibiciones y limitaciones para presentar propuestas y contratar establecidas en el artículo 21 de la Ley N° 7021/22.
2.Certifico que la información proveída en el listado, corresponde a los datos actualizados y vigentes, los cuales condicen con exactitud con la documentación obrante en mi poder y la declarada ante los registros públicos oficiales respectivos. Confirmo que toda la documentación que acredita el tipo de vinculación aquí declarado obra en el Registro de Personas y estructuras jurídicas y beneficiarios finales de la Abogacía del Tesoro y en el Registro de Proveedores del Estado.
3.Me comprometo a actualizar y comunicar, en tiempo y forma, en caso que hubiere modificación de los datos aquí consignados o de los sujetos citados, comprometiéndome a la presentación del formulario de declaración de personas actualizado en el Registro de Proveedores del Estado.
4.Consiento el empleo de la información proporcionada conforme lo indican las disposiciones normativas vigentes, en cualquier etapa del procedimiento de contratación y en el marco de los procedimientos llevados adelante por la DNCP, por lo que asumo responsabilidad plena por todo lo declarado.
5.Asumo todas las consecuencias legales que correspondan en caso de falsedad, inexactitud u omisión de información alguna en esta declaración.
6.El listado presentado comprende de forma íntegra a los siguientes sujetos:
a) Las personas físicas que tienen participación en el capital social, en un porcentaje o valor superior al indicado en el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
b) Los beneficiarios finales en los términos del artículo 3° inc. e) de la Ley 7021/22.
c) Las personas físicas propietarias de la empresa titular.
d) Las personas físicas que ejercen cargos de dirección, de administración o de fiscalización.
e) Las personas físicas que han ejercido la representación legal o como apoderados en coordinación con el artículo 66 de la Resolución DNCP 4400/23.
CI N° | NOMBRES
| APELLIDOS
| TIPO DE VINCULACIÓN
| DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
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Observación: ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS DEL CUADRO DE LA DECLARACIÓN JURADA. Completar la casilla de TIPO DE VINCULACIÓN indicando el carácter de representante legal o miembro del órgano de Administración (aclarar cargo o denominación correspondiente) o miembro del órgano de Dirección (aclarar si fuera Director Presidente, Director Vicepresidente, Miembro del directorio, Gerente u otro cargo/denominación si lo hubiere), o miembro del órgano de fiscalización (aclarar cargo o denominación correspondiente), o de socio, o de propietario, o de apoderados o de beneficiario final.
Firma: ____________________________________________________________________
Aclaración: ___________________________________________________________________
En calidad de: _________________________________________________________________
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIO Nº 5
FORMULARIO DE REFERENCIAS COMERCIALES CLIENTES PÚBLICOS O PRIVADOS
Fecha: ______________________
ID N°: ______________________
|
1 |
2 |
3 |
4 |
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NOMBRE DE LA EMPRESA |
ACTIVIDAD |
AÑO |
PERSONA ENCARGADA & TELÉFONO |
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EL OFERENTE AUTORIZA A LA CONVOCANTE A PEDIR REFERENCIAS COMERCIALES A ESTAS EMPRESAS |
|||
Nombre _____________________________ En calidad de _________________________
Firma ________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 6
FORMULARIO DE ÍNDICES DE CAPACIDAD FINANCIERA
Fecha: _______________________
ID N°: _______________________
Para contribuyentes de IRE GENERAL
|
OFERENTE: |
|
||||
|
Balance General |
2020 |
2021 |
2022 |
PROMEDIO |
PARÁMETRO A CUMPLIR |
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Activo Corriente |
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Pasivo Corriente |
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Activo Total |
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Pasivo Total |
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Utilidad Neta |
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Capital |
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Índices Financieros |
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Ratio de Liquidez |
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> = 1 |
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Endeudamiento |
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< = 0,80 |
|
Rentabilidad |
|
|
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|
No deberá ser Negativo |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
Para contribuyentes de IRE SIMPLE/IRE RESIMPLE
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OFERENTE: |
|||||
|
DD.JJ 501 / DD.JJ. 502 |
2020 |
2021 |
2022 |
PROMEDIO |
PARAMETRO A CUMPLIR |
|
Ingreso |
|
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|
Egreso |
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|
Índices Financieros |
|||||
|
Eficiencia |
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> = 1 |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 7
Planilla de validación CUMPLE/ NO CUMPLE
MARCA:
MODELO:
|
Ítem |
Descripción del Bien |
Especificaciones Técnicas |
Cumple / No Cumple |
|
1 |
Apiladora |
Apiladora eléctrica para pallets |
|
|
Capacidad de carga de 1600 kilogramos como mínimo |
|
||
|
Incluye batería de 24V/270AH como mínimo y cargador |
|
||
|
Diseño de dirección: Electrónico (autopropulsable), con plataforma para operador a bordo |
|
||
|
Altura de elevación: 6 metros |
|
||
|
Dimensiones: Uñas de 1200 mm de largo como mínimo, control ZAPI |
|
||
|
Distancia del centro de carga: 600 mm como mínimo |
|
||
|
Distancia del eje: 1.375 mm como máximo |
|
||
|
Velocidad con y sin carga: 6 km/h |
|
||
|
Tipo de freno: Electromagnético |
|
||
|
Nivel de ruido: 74 dB(A) como máximo |
|
||
|
Garantía escrita de 1 (un) año |
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FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIO Nº 5
FORMULARIO DE REFERENCIAS COMERCIALES CLIENTES PÚBLICOS O PRIVADOS
Fecha: ______________________
ID N°: ______________________
|
1 |
2 |
3 |
4 |
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NOMBRE DE LA EMPRESA |
ACTIVIDAD |
AÑO |
PERSONA ENCARGADA & TELÉFONO |
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|
EL OFERENTE AUTORIZA A LA CONVOCANTE A PEDIR REFERENCIAS COMERCIALES A ESTAS EMPRESAS |
|||
Nombre _____________________________ En calidad de _________________________
Firma ________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 6
FORMULARIO DE ÍNDICES DE CAPACIDAD FINANCIERA
Fecha: _______________________
ID N°: _______________________
Para contribuyentes de IRE GENERAL
|
OFERENTE: |
|
||||
|
Balance General |
2020 |
2021 |
2022 |
PROMEDIO |
PARÁMETRO A CUMPLIR |
|
Activo Corriente |
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|
Pasivo Corriente |
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Activo Total |
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Pasivo Total |
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Utilidad Neta |
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|
Capital |
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Índices Financieros |
|||||
|
Ratio de Liquidez |
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|
> = 1 |
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Endeudamiento |
|
|
|
|
< = 0,80 |
|
Rentabilidad |
|
|
|
|
No deberá ser Negativo |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
Para contribuyentes de IRE SIMPLE/IRE RESIMPLE
|
OFERENTE: |
|||||
|
DD.JJ 501 / DD.JJ. 502 |
2020 |
2021 |
2022 |
PROMEDIO |
PARAMETRO A CUMPLIR |
|
Ingreso |
|
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Egreso |
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Índices Financieros |
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Eficiencia |
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|
> = 1 |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 7
Planilla de validación CUMPLE/ NO CUMPLE
MARCA:
MODELO:
|
Ítem |
Descripción del Bien |
Especificaciones Técnicas |
Cumple / No Cumple |
|
1 |
Apiladora |
Apiladora eléctrica para pallets |
|
|
Capacidad de carga de 1600 kilogramos como mínimo |
|
||
|
Incluye batería de 24V/270AH como mínimo y cargador |
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|
Diseño de dirección: Electrónico (autopropulsable), con plataforma para operador a bordo |
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||
|
Altura de elevación: 6 metros |
|
||
|
Dimensiones: Uñas de 1200 mm de largo como mínimo, control ZAPI |
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||
|
Distancia del centro de carga: 600 mm como mínimo |
|
||
|
Distancia del eje: 1.375 mm como máximo |
|
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|
Velocidad con y sin carga: 6 km/h |
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Tipo de freno: Electromagnético |
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|
Nivel de ruido: 74 dB(A) como máximo |
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|
Garantía escrita de 1 (un) año |
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FORMULARIO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DE ESTAR O NO ESTAR INCURSO/A EN CAUSALES DE LOS DEBERES DE ABSTENCIÓN EN CASO DE CONFLICTOS DE INTERESES EN RELACIÓN A FUNCIONARIOS PÚBLICOS.
Proceso de Contratación: (nombre del llamado)
ID N˚: (número de identificación del llamado en el SICP)
Señores (especificar nombre de la Convocante)
Quien suscribe, ___________________ en calidad de representante de la firma______________con RUC Nº ______________ declara bajo fe de juramento que mi representada SÍ NO se en encuentra incursa en las causales de deberes de abstención previstas en el artículo 17 de la Ley 7021/22 DE SUMINISTROS Y CONTRATACIONES PÚBLICAS y 20 de la Ley 7089/2023 QUE ESTABLECE EL RÉGIMEN DE PREVENCIÓN, CORRECIÓN Y SANCIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES EN LA FUNCIÓN PÚBLICA modificado por la Ley 7236/2024.
Nota: deberá marcar la respuesta en el cuadro que corresponda a su declaración. Si la respuesta es SÍ, complete el cuadro siguiente:
|
Nombre/s y apellido/s y cargo del funcionario afectado por el deber de abstención. |
Supuesto de deber de abstención en el que se encuentra el funcionario conforme a las disposiciones de las leyes 7021/22, 7089/23, modificada por la Ley 7236/2024. |
Especificar vínculo dentro del supuesto individualizado
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RECONOCEMOS que de comprobarse la falsedad de esta declaración, el hecho facultará a la Convocante a descalificarnos durante la etapa de evaluación de ofertas y/o rescindir el contrato respectivo cualquiera sea su etapa de ejecución, de conformidad a la forma establecida en la Ley de Suministros y Contrataciones Públicas. En estos casos reconozco que no tendré derecho a reembolso de gastos ni a indemnización alguna y seré pasible de la aplicación del procedimiento para imposición de sanciones previsto la normativa referida, independientemente de las demás responsabilidades que me pudieran generar.
Firma: ___________________________
C. I. Nº: __________________________
Aclaración de firma: _______________
Fecha: _________________________
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIOS ADICIONALES
FORMULARIO Nº 5
FORMULARIO DE REFERENCIAS COMERCIALES CLIENTES PÚBLICOS O PRIVADOS
Fecha: ______________________
ID N°: ______________________
1 | 2 | 3 | 4 |
NOMBRE DE LA EMPRESA | ACTIVIDAD | AÑO | PERSONA ENCARGADA & TELÉFONO |
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EL OFERENTE AUTORIZA A LA CONVOCANTE A PEDIR REFERENCIAS COMERCIALES A ESTAS EMPRESAS | |||
Nombre _____________________________ En calidad de _________________________
Firma ________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 6
FORMULARIO DE ÍNDICES DE CAPACIDAD FINANCIERA
Fecha: _______________________
ID N°: _______________________
Para contribuyentes de IRE GENERAL
OFERENTE: |
| ||||
Balance General | 2020 | 2021 | 2022 | PROMEDIO | PARÁMETRO A CUMPLIR |
Activo Corriente |
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Pasivo Corriente |
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Activo Total |
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Pasivo Total |
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Utilidad Neta |
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Capital |
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Índices Financieros | |||||
Ratio de Liquidez |
|
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| > = 1 |
Endeudamiento |
|
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|
| < = 0,80 |
Rentabilidad |
|
|
|
| No deberá ser Negativo |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
Para contribuyentes de IRE SIMPLE/IRE RESIMPLE
OFERENTE: | |||||
DD.JJ 501 / DD.JJ. 502 | 2020 | 2021 | 2022 | PROMEDIO | PARAMETRO A CUMPLIR |
Ingreso |
|
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|
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Egreso |
|
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| |
Índices Financieros | |||||
Eficiencia |
|
|
|
| > = 1 |
Nombre ____________________________ En calidad de _________________________
Firma _________________________
OBSERVACIÓN:
El Oferente deberá completar este formulario de acuerdo con las instrucciones indicadas por esta Convocante. No se permitirán alteraciones al presente formulario, en cuanto al contenido, ni se aceptarán sustituciones o modificaciones al formato del mismo.
FORMULARIO Nº 7
Planilla de validación CUMPLE/ NO CUMPLE
MARCA:
MODELO:
Ítem | Descripción del Bien | Especificaciones Técnicas | Cumple / No Cumple |
1 | Apiladora | Apiladora eléctrica para pallets |
|
Capacidad de carga de 1600 kilogramos como mínimo |
| ||
Incluye batería de 24V/270AH como mínimo y cargador |
| ||
Diseño de dirección: Electrónico (autopropulsable), con plataforma para operador a bordo |
| ||
Altura de elevación: 6 metros |
| ||
Dimensiones: Uñas de 1200 mm de largo como mínimo, control ZAPI |
| ||
Distancia del centro de carga: 600 mm como mínimo |
| ||
Distancia del eje: 1.375 mm como máximo |
| ||
Velocidad con y sin carga: 6 km/h |
| ||
Tipo de freno: Electromagnético |
| ||
Nivel de ruido: 74 dB(A) como máximo |
| ||
Garantía escrita de 1 (un) año |
|
FORMULARIO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DE ESTAR O NO ESTAR INCURSO/A EN CAUSALES DE LOS DEBERES DE ABSTENCIÓN EN CASO DE CONFLICTOS DE INTERESES EN RELACIÓN A FUNCIONARIOS PÚBLICOS.
Proceso de Contratación: (nombre del llamado)
ID N˚: (número de identificación del llamado en el SICP)
Señores (especificar nombre de la Convocante)
Quien suscribe, ___________________ en calidad de representante de la firma______________con RUC Nº ______________ declara bajo fe de juramento que mi representada SÍ NO se en encuentra incursa en las causales de deberes de abstención previstas en el artículo 17 de la Ley 7021/22 DE SUMINISTROS Y CONTRATACIONES PÚBLICAS y 20 de la Ley 7089/2023 QUE ESTABLECE EL RÉGIMEN DE PREVENCIÓN, CORRECIÓN Y SANCIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES EN LA FUNCIÓN PÚBLICA modificado por la Ley 7236/2024.
Nota: deberá marcar la respuesta en el cuadro que corresponda a su declaración. Si la respuesta es SÍ, complete el cuadro siguiente:
| Nombre/s y apellido/s y cargo del funcionario afectado por el deber de abstención. | Supuesto de deber de abstención en el que se encuentra el funcionario conforme a las disposiciones de las leyes 7021/22, 7089/23, modificada por la Ley 7236/2024. | Especificar vínculo dentro del supuesto individualizado
|
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RECONOCEMOS que de comprobarse la falsedad de esta declaración, el hecho facultará a la Convocante a descalificarnos durante la etapa de evaluación de ofertas y/o rescindir el contrato respectivo cualquiera sea su etapa de ejecución, de conformidad a la forma establecida en la Ley de Suministros y Contrataciones Públicas. En estos casos reconozco que no tendré derecho a reembolso de gastos ni a indemnización alguna y seré pasible de la aplicación del procedimiento para imposición de sanciones previsto la normativa referida, independientemente de las demás responsabilidades que me pudieran generar.
Firma: ___________________________
C. I. Nº: __________________________
Aclaración de firma: _______________
Fecha: _________________________